凝聚合力破解医保诈骗犯罪治理“三难”

医保基金事关民生福祉，依法守护好医保基金安全是检察机关法律监督职责所在。当前，医保诈骗犯罪治理面临“三难”困境：线索发现难，犯罪行为隐蔽性强，常常披着合法医疗外衣；案件认定难，专业性强，涉及医保政策、医疗规范等多领域知识；日常监管难，行政部门各自为战，难以形成监管合力。要破解这一治理难题，必须坚持系统治理、源头治理、协同治理理念，凝聚相关行业职能部门监管合力，实现治罪与治理相结合。

第一，数据赋能破解线索发现难。当前，医保诈骗犯罪呈现出隐蔽性强、链条化运作、手段专业化等新特点，具体表现为：参保人伪造就医记录骗取基金、医患勾结虚增诊疗项目、医疗机构与医保审核人员内外串通套取资金等。传统人工核查模式已难以应对此类犯罪，亟须构建数字化监督体系，以大数据赋能法律监督，实现从被动受理向主动发现的转变。检察机关应立足法律监督职能，推动构建“四位一体”医保诈骗数字化治理体系。一是建立全域覆盖的医疗保险数据库。整合医保结算、诊疗记录、药品流通等核心数据，打通与公安、卫健、药监等部门的数据壁垒。重点归集交通事故、工伤认定、商业保险理赔等关联数据，构建多维度“数据池”。二是强化对异常行为的智能化筛查。设置“短时间高频就医”“跨区域重复开药”“病种与用药逻辑冲突”等监测指标；通过“就医时长—费用—诊疗项目”三个维度交叉比对，锁定可疑线索；运用图计算技术识别“医保卡聚集使用”“定点机构异常结算”等团伙特征。三是构建分层分类的线索预警机制。督促行政部门对高风险线索严格甄别、确认，对其中涉嫌犯罪线索依法移送。对中低风险线索建立“白名单”动态管理机制，实现精准防控。四是建立数据共通共享的长效机制。推动出台“医疗保障数据共享管理办法”，明确各部门数据提供义务；搭建安全可控的“医保数据共享平台”，实现需求导向的精准调度。

第二，证据至上破解案件认定难。检察机关在审查医保诈骗类案件中发现，个别侦查机关对该类案件的证据认定存在偏差。如某县检察院在审查医保诈骗类案件时发现存在以下问题：一方面对“超出医保报销范围”要件认定存在偏差。个别案件因对医保报销政策存在理解偏差，使本不构成犯罪的人员被纳入刑事追诉程序。另一方面在医保诈骗案件办理中不当扩大追诉范围。在某些案件办理中，未能精准区分罪与非罪的界限，将仅“知晓”真实伤情或事故原因，但并未实际参与诈骗共谋或实施具体诈骗行为的伤者陪同家属作为诈骗罪共犯追究刑事责任，模糊了道德义务、民事责任与刑事责任的边界，有悖刑法谦抑性理念。检察机关在审查此类案件时，必须切实履行法律监督职责，发挥好审前过滤把关作用。一是坚持证据裁判原则。严格审查证明各犯罪嫌疑人的具体行为、主观故意及在共同犯罪中所起作用等关键证据，对于仅有在场或知晓情节，而无证据证明其参与策划、教唆、帮助或具体实施诈骗行为的犯罪嫌疑人，应依法作出不起诉决定。二是准确认定共同犯罪。深刻把握共同犯罪的构成要件，重点审查行为人之间是否存在犯意联络，以及每个行为人是否基于共同故意实施了具有刑法意义的分工协作行为。对于未参与共谋、未分担实行行为、未提供实质性帮助的单纯知情者，不能仅凭身份关系或知情状态就认定为共犯。三是强化侦查活动监督。对侦查机关移送审查起诉的案件，发现存在上述不当扩大追诉范围情形的，应及时提出纠正意见，引导侦查机关精准取证、精准定性，确保不枉不纵。

第三，协同治理破解症结监管难。医保诈骗犯罪治理需打破行政部门各自为战的壁垒。检察机关应促推构建“行政监管—刑事打击—法律监督—社会治理”闭环机制，推动从个案打击向系统治理深化。一是进一步规范行刑衔接标准。推动出台专门指引规范，明确医保诈骗犯罪的构成要件和案件移送标准，解决行政部门“不敢移、不会移”问题。例如，对“虚构诊疗事实”“伪造医疗文书”等核心要件作出细化规定，使医保部门在行刑衔接工作中有明确的标准可依。二是强化行刑衔接前置工作。医保部门需提升犯罪识别能力，对疑似职业骗保人、异常诊疗机构等重点对象，在日常监管中固定电子数据、监控影像等关键证据，积极配合公安机关开展调查取证和后续侦查工作；检察机关可联合医保部门、侦查机关建立行刑衔接会商制度，依法介入重大疑难案件证据收集，将行刑衔接前置工作做在日常。三是构建协同治理长效机制。可报请地方党委政法委牵头，联合相关部门定期召开联席会议，通报典型案例，统一执法尺度；针对医保政策解读、电子证据提取等难点，组织跨部门业务培训，提升一线人员办案能力；通过检察建议督促医疗机构完善内部审核制度，如建立医保基金使用负面清单，堵塞管理漏洞。同时，深化“行刑纪”联动，对涉及公职人员失职渎职的，及时移送纪委监委，形成震慑。

医保基金是人民群众的“救命钱”，其安全稳定关系国计民生。治理医保诈骗犯罪，既是检察机关维护公平正义的法定职责，更是检察机关参与社会治理的民生答卷。检察机关要充分发挥“监督者”与“推动者”双重角色，协同有关部门筑牢医保基金的安全防线，让每一分“救命钱”都用在刀刃上，让党的惠民政策落在人民群众心坎上，不断厚植党的执政根基。

（作者系吉林省长春市人民检察院党组书记、检察长黄国华）

（检察日报）