推进常态化监管！医保基金监管细则征求意见，专家：回应“回流药”倒卖、骗保等行为

本文来源：时代周报 作者：林昀肖

近日，国家医保局发布关于《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》（以下简称《实施细则（草案）》）公开征求意见的公告。

《实施细则（草案）》是对《医疗保障基金使用监督管理条例》的操作性补充，旨在细化医保基金使用监管要求，确保基金安全高效运行。《实施细则（草案）》明确了定点医药机构在使用医保基金中的主体责任，要求其加强内部管理、推进信息化建设并定期自查。同时，规定了医保经办机构的协议管理、费用审核与拨付职责。

对于一系列违规使用医保基金行为，《实施细则（草案）》也进行了详细界定，如分解住院、挂床住院、过度诊疗、分解处方、串换项目等，并明确了认定标准。在监督管理方面，《实施细则（草案）》强化了对机构和个人的信用管理、跨部门协作和跨省异地就医监管，并建立了拒不配合调查的处理机制。

法律责任部分，系统规定了各类违法行为的处理措施，包括罚款、暂停结算、解除协议等，并细化了对个人和机构骗保行为的认定与处罚标准。此外，明确了基金损失的定义、计算方式及处理程序，强调行刑衔接与联合惩戒。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受时代周报记者采访时表示，《实施细则（草案）》具有四大亮点。

首先是完善了医保基金监管法律体系，增强了可操作性；其次是明确行政部门与经办机构的职责分工，提升了监管专业性与公正性；再者是引入智能监控、信用管理、飞检等多元化监管方式，并建立多部门联合惩戒机制，实现“一处违法、处处受限”；此外是构建了对医疗机构、医师药师及参保人员的多方双向约束机制，有效防范欺诈行为，推动形成全国统一的医保监管新格局。

资深医改专家徐毓才在接受时代周报记者采访时指出，《实施细则（草案）》出台将全面提升医保基金监管的总体质量水平、力度和有效性，形成多部门协同的监管合力。“《实施细则（草案）》与飞检工作可形成有效配合，飞行检查侧重于发现问题线索，而细则为后续调查、认定和处理提供明确依据，两者结合显著提升监管效能。”

细化界定违规情形，统一执法标准

《实施细则（草案）》的制定主要针对此前医保基金监管中存在的诸多现实问题，首先是对医保基金使用和监管中的不规范行为进行明确规范。

徐毓才认为，《实施细则（草案）》针对医药机构在使用医保基金过程中存在的不规范行为，对各类违规情形进行了细化界定，解决了以往因规定不明确导致医疗机构难以识别和自查自纠的问题。

在《实施细则（草案）》第二章基金使用中，对分解住院、挂床住院、过度诊疗和过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换这十种违规行为分条进行明确定义。

金春林也指出，此次《实施细则（草案）》主要针对医保基金监管中法律法规不完善、操作细则缺失的问题，统一了执法标准，强化了对骗保行为的震慑力。在《实施细则（草案）》第三章监督管理中，对责令暂停及中止医药服务、暂停定点医药机构结算、暂停参保人员联网结算等执法行为进行明确规范。

同时，《实施细则（草案）》或也旨在解决此前医保基金监管存在的管办模糊、行政机关与经办机构边界不清的问题，在第一章总则中的第三条，就对经办机构义务和责任进行明确规定。

金春林认为，《实施细则（草案）》明确了医保行政部门与经办机构的职责边界，推动协议管理与行政监管有效衔接。徐毓才也指出，《实施细则（草案）》规范了医保经办和监管部门的行为，明确要求医保部门对报销款项进行严格审核，若因未履职导致不合理报销，经办机构须承担相应责任，以减少监管的随意性。

除此之外，徐毓才也强调，《实施细则（草案）》回应了近些年出现的新情况，包括“回流药”倒卖、黑中介骗保等新型违法犯罪行为，并完善了按病种付费等支付方式下的监管要求。

在第五十三条“违反治安管理行为、构成犯罪”中，指出医疗保障行政部门在基金监管工作发现下列行为，构成违反治安管理行为或构成犯罪的，应当及时移送公安机关。其中就包括“黑中介”协助定点医药机构拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保行为，以及药贩子倒卖“回流药”骗保行为。

在第二十八条“其他造成损失行为”中，指出“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”包括采用按疾病诊断相关分组和按病种分值付费下，高套或低编病种(病组)编码、转嫁医药费用、分解住院、过度诊疗及不合理使用高值药品耗材等违反医疗保障相关规定，造成医疗保障基金损失的行为。

“《实施细则（草案）》细化了定点医药机构、医师药师及参保人员的权利义务，建立以信用管理、智能监控为核心的多元化监管机制，并为跨区域协同监管提供了制度支撑，旨在构建全国统一的医保基金使用监督体系。”金春林分析称。

“全方位、无死角监管保障”

《实施细则（草案）》的出台将对医保基金监管工作产生重要意义。金春林认为，《实施细则（草案）》的出台将显著提升医保基金监管的法制化与规范化水平，通过细化规则增强了执法权威性，并构建多层次、差异化的监管处罚体系。

“它建立了覆盖全过程、全主体、线上线下一体化的全方位监管机制，强化跨区域协同，尤其通过规范飞检程序、推行‘自查+飞检’模式，提升飞行检查的精准性与效能。同时，进一步推动行政执法与刑事司法高效衔接，形成对医保基金使用全方位、无死角的监管保障。”金春林分析称。

第五十四条“行刑衔接、反向衔接”中明确规定，医疗保障行政部门已查清违法行为事实的，应当及时作出行政处罚。违法行为涉嫌犯罪的，医疗保障行政部门应当及时将案件移送监察机关、公安机关，依法追究刑事责任。

对依法不需要追究刑事责任或者免予刑事处罚，司法机关将案件移送医疗保障部门的，医疗保障行政部门查实属于违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的，应当依法作出行政处理、行政处罚。

此次《实施细则（草案）》对医疗机构又提出怎样的要求？金春林认为，《实施细则（草案）》对医疗机构明确提出应合规使用医保基金，建立健全内部管理制度，包括医疗质量控制、药品耗材管理、费用审核等，并严格执行诊疗规范，要求落实药品耗材追溯码制度，实现全流程可追溯，防范虚假计费。

同时，医疗机构需提升信息化水平以适配医保智能监控与大数据分析，并细化医疗服务协议管理，完善退出机制，强化病例与处方管理。

“短期内可能增加运营成本和管理压力，但长远看将推动医疗机构走向精细化、规范化发展，促进服务透明和质量提升，最终实现高效可持续运营。”金春林强调。

徐毓才指出，《实施细则（草案）》为医疗机构使用医保基金提供了明确规范，解决了以往因标准模糊导致的争议。“《实施细则（草案）》的规定让医疗机构在使用医保基金时有章可循，推动其走向更加规范、可持续的发展道路。”