新指南引领新格局，开启糖心肾共管新时代｜保山站

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糖心肾论坛在保山盛大召开，进一步推动慢病综合管理策略落地。

2025年8月30日 ，“糖心共管，心肾同治——糖心肾综合管理论坛”在保山隆重召开。本次会议特邀昆明医科大学第二附属医院蒋红樱教授担任大会主席，汇聚了内分泌科、心内科、肾内科等多学科专家，围绕糖尿病合并高血压的管理新格局、心肾共管策略、血脂个体化管理及高钾血症监测等热点议题展开深入探讨。本文整理会议重点，以飨读者。

医药协同，助力医院诊疗高质量发展

会议伊始，云南省第三人民医院张玲教授深入分享了以“三医联动”驱动医院高质量发展的新路径。“三医联动”即医疗、医保、医药三大领域的系统性、整体性、协同性改革。它将医保从被动的“付钱者”转变为战略性的“购买者”，通过支付方式改革等手段，推动医院从粗放式发展转向内涵式增长。最终目标是构建更优质、高效、可持续的卫生健康服务体系，切实回应人民群众从“看得上病”到“看得好病”的需求升级[1]。

指南引领，糖尿病合并高血压管理新格局

云南省第三人民医院桂莉教授对《2025年糖尿病合并高血压患者管理指南》[2]进行了解读，强调糖尿病合并高血压患者应实现从“血糖管理”向“糖心肾综合管理”的转变。指南推荐该类患者使用具有心肾获益的药物，如钠－葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和二甲双胍。指南推荐对于有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的2型糖尿病患者，SGLT2i可作为优选治疗药物，除非有禁忌证。同时SGLT2i可显著降低肾脏复合终点的风险。在合并慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病患者，根据肾小球滤过率（eGFR）≥30 mL/min/1.73 m2进行药物治疗评估，可以优先使用肾脏获益明确的SGLT2i[2]。

图：《糖尿病合并高血压患者管理指南》相关推荐[2]

CKM综合管控，如何实现Treat to success

昆明市第一人民医院甘美医院李博一教授重点介绍了以心血管-肾脏-代谢（CKM）综合管控为核心的“Treat to Success”管理理念。研究表明，糖尿病具有显著的“代谢记忆”效应，早期严格控糖对患者远期心肾获益至关重要[3]。基于多项心血管结局研究（CVOT）证据，糖尿病治疗理念已从传统的“以血糖为中心”全面转向“以心肾结局为中心”的综合管理[4]。

《2025年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准》[5]及中国《国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南（第二版）》[6]均明确推荐糖尿病患者合并心肾风险患者优选SGLT2i作为一线治疗。MMC指南还建议，对生活方式干预后糖化血红蛋白（HbA1c）仍≥7.5%的患者应起始联合治疗，首选二甲双胍与SGLT2i联合方案，固定复方制剂（FDC）可进一步提高依从性。值得注意的是，若两药联合血糖仍不达标，可采用SGLT2i+二甲双胍+二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）的三药联合方案[6]。李博一教授指出，早期进行CKM综合管理，并贯彻“Treat to Success”理念，有望改善糖尿病患者的长期心肾预后。

图：2025ADA指南相关推荐[5]

探讨个体化血脂管理策略

云南省第一人民医院赵燕教授解读了《2024年欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征（CCS）指南》[7]，强调指南始终明确一个核心“不变”的原则：他汀类药物一直是降脂治疗的基石。为实现“上医治未病”的早期防控理念，结合生物标志物与影像学技术进行个体化风险评估十分重要，有助于早期识别ASCVD高危人群，并进行精准干预[7]。在治疗目标上，指南制定了更严格的目标，推荐“双达标”，即以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4mmol/L且较基线降幅>50%为治疗目标。在他汀类药物选择上，瑞舒伐他汀被证实具有强效降脂、延缓动脉粥样硬化进展和稳定斑块的作用[8-11]。赵燕教授表示2024 ESC指南推动血脂管理进入“个体化、精准化、早期化”的新阶段。临床通过践行风险评估与强化他汀治疗相结合的策略，有望显著提升ASCVD的防治水平，改善患者长期预后。

图：2024 ESC CCS指南相关推荐[7]

从中外指南看血钾管理的重要性

大理市第一人民医院李丽萍教授分享了中国CKD及血液透析（HD）患者高钾血症的疾病负担与管理现状。我国当前血钾检测频率严重不足[12]，针对这一管理缺口，国内外指南一致推荐强化血钾监测。《中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南》推荐每1-3个月检测一次，有条件应每月一次[13]；《改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾脏疾病血钾异常管理讨论会共识》则建议对于有高钾血症风险患者在肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）开始之前和之后1-2周，检测血钾浓度[14]。

图：我国高钾血症患者复查率低，需提高检测频率[12]

在治疗方面，研究证实新型钾离子结合剂环硅酸锆钠（SZC）1小时可起效并降低血钾0.2 mmol/L，4小时降低0.5mmol/L，维持28天血钾达标率高达90%，且降低了73%紧急透析的风险[15]。实现近九成患者12个月长期血钾达标，长期治疗1年可使88%的患者血钾维持在<5.1 mmol/L，且87%的患者无需减少RAASi剂量，且安全性良好；每天5g的SZC维持治疗，28天低血钾发生率为0%[16]。李丽萍教授表示，通过提高检测频率、遵循指南推荐监测节点，并合理应用SZC等新型药物，可有效控制血钾水平，改善CKD和HD患者预后，减轻医疗负担。

专题讨论环节

指南推荐早期强化治疗与临床实践的差异

关于指南推荐早期强化与临床多药联用偏好之间的差异，保山市人民医院王武邦教授、桂莉教授和李博一教授讨论表示，这种差异并非矛盾，指南推荐的是一种“积极、尽早达标”的治疗理念和策略，而临床多药联用是实现这一策略的具体手段之一。对于HbA1c较高、血糖控制不佳的门诊患者，临床常优先选择双药或三药联合治疗，以避免单药疗效不足或起效缓慢的问题。复方制剂因使用方便、患者依从性高在临床上更受青睐。DPP-4i虽安全性良好、副作用少，但单用时降糖强度有限，常需与二甲双胍、SGLT2i等联用以增强疗效。专家强调个体化治疗是关键，需综合考虑患者血糖特点、肝肾功能、经济状况及药物可及性。此外，医生应加强与患者的沟通，尊重其治疗偏好，在安全有效的前提下共同制定治疗方案。

高伴糖患者综合管理及SGLT2i应用问题

大理市第一人民医院李丽萍教授、保山市人民医院王冰洁教授和蒋红樱教授表示，针对高血压合并糖尿病等复杂共病患者的综合管理，应重视全面专科体检和长期动态监测，包括血糖、血压、血脂及尿微量白蛋白等指标，并加强生活方式干预与心理支持。在合并CKD的患者中使用SGLT2i时，其虽可能引起短期内eGFR一过性下降，但这是肾脏血流动力学的适应性调整，不应简单视作肾功能恶化而停药，应密切监测肾功能变化。另外，即使患者肌酐水平较高，在充分沟通后从小剂量起始SGLT2i仍可显著延缓肾病进展。专家一致认为，需推行治疗前移、多学科协作与个体化用药，注重医患沟通与人文关怀，以改善患者远期预后。

斑块筛查在血脂管理中的价值

赵燕教授、王武邦教授、桂莉教授与李博一强调专家讨论表示，斑块筛查对于中国血脂规范管理具有重要的临床意义，是评估动脉粥样硬化风险和预防心脑血管终点事件的关键手段。筛查方式应遵循从无创到有创、从简便到复杂的原则，首选颈动脉超声进行初筛，异常者进一步行冠状动脉CT血管造影（CTA）等检查。一旦发现斑块阳性，无论基线血脂水平，均应视为动脉粥样硬化高风险人群，立即启动他汀类药物治疗。

专家共同呼吁推广“1308070261824”这一综合管理目标数字口诀，即“血压控制在130/80 mmHg；HbA1c控制在 7.0%；对于没有ASCVD的糖尿病患者，其LDL-C应控制在2.6 mmol/L以下，对于已经患有ASCVD的极高危患者，其LDL-C需要控制得更严格，应降至1.8 mmol/L以下；体质指数（BMI）的控制上限为24”。这一目标有助于提升临床对血压、血糖及血脂的协同管控意识。

高钾患者管理现状与指南差距分析

高钾血症管理在临床实践与指南推荐间存在显著差距，李丽萍教授、王冰洁教授、蒋红樱教授指出，其根源主要在于患者依从性不足、长期随访监测体系不完善及医疗资源分配问题。尽管指南建议定期检测高危人群，但慢性肾病患者常因“老病号”心态及认知不足，就医不便等因素而难以严格执行，导致监测中断和风险骤增。专家结合临床案例强调，高钾血症起病隐匿但可致命，尤其易引发严重心律失常甚至猝死，需通过医药联合门诊、患者群管理、社区义诊及多渠道宣教提升患者对高血钾危害的认知。此外，专家还呼吁建立更系统、人性化的长效随访机制，以缩小指南与实践的差距。

三医联动推动CKM专题讨论

会议最后，与会专家表示心血管内科对高血糖问题的高度重视，尤其是当高血糖与高血脂、高龄、吸烟等因素共存时，患者心血管风险显著上升，往往需要多学科协同管理甚至介入治疗。另外，慢性肾脏病晚期合并心脏问题及电解质紊乱的管理尤为复杂，需要平衡多种治疗目标。中国心血管疾病发病率持续攀升，与肥胖、高血压、糖尿病等代谢性疾病密切相关。对此，多学科合作以及患者教育、长期依从性管理是控制风险的关键。通过综合防控策略，借鉴国际经验，有望早日迎来中国心血管疾病的拐点。

总结

当前慢病管理正从单一指标管控向“糖心肾共管”的整体模式转变，强调以心肾结局为中心。同时，指南的更新推动临床实践不断优化，SGLT2i、GLP-1RA等具有心肾获益的药物成为糖尿病合并慢性心衰和（或）CKD等共病患者的优先选择。通过多学科协作、患者教育与个体化治疗，有望为中国心血管与代谢性疾病防控迎来拐点提供支撑。

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