2025 ESC速递：ATTR-CM诊断迎来新突破，多维度策略助力精准识别

从误诊困局到早期干预，ATTR-CM的诊断正迈向精准化、系统化的新阶段。

转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）是一种由于错误折叠的转甲状腺素蛋白（TTR）在心脏中沉积所导致的罕见、进行性心肌病，其症状隐匿，常与心衰、左室肥厚等常见心脏病重叠，长期以来诊断面临巨大挑战，误诊率高、确诊延迟频发。

2025年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，多项研究聚焦于ATTR-CM的诊断突破，从误诊分析、高危人群筛查、人工智能辅助诊断、生物标志物整合，到遗传筛查与家族管理，为我们提供了一系列新工具与新策略。本文将对相关重要研究进行梳理与解读，助力临床医生在复杂表现中捕捉ATTR-CM的蛛丝马迹。

误诊现状与临床警示：非特异性症状背后的诊断盲区

ATTR-CM的非特异性临床表现是导致其诊断延迟和误诊率居高不下的主要原因。一项多中心研究[1]纳入了欧盟四国（法国、德国、意大利和西班牙）共1,935例ATTR-CM患者，结果显示，ATTR-CM的总体误诊率达26%，其中最常被误诊的疾病为肥厚型心肌病（53%）和缺血性心脏病（20%）。同时，与正确诊断的患者相比，曾被误诊的患者出现以下症状的概率显著更高（p<0.01）：

• 对标准心衰治疗不耐受（39% vs 21%）

• 多次心衰住院（38% vs 21%）

• 运动耐力下降（71% vs 58%）

• 外周水肿（51% vs 38%）

• 气短（85% vs 75%）

• 疲劳（66% vs 56%）

• 腰椎管狭窄（12% vs 7%）

此外，研究指出，误诊患者确诊时处于NYHA心功能Ⅲ级的比例显著更高（53% vs 43%，p<0.01），从症状出现到确诊所需的时间也更长（42%的患者确诊时间超过12个月，而在及时确诊的患者中该比例仅为17%）。该研究强调，对于存在治疗反应不佳、反复因心衰住院的患者，临床医生应高度警惕ATTR-CM的可能性，并尽早启动针对性筛查。

RETTRACE研究[2]则进一步探讨了ATTR-CM在左心室肥厚（LVH）患者中的检出率。该研究针对希腊14个心脏中心的313例存在LVH且病因不明的患者（平均年龄76.9岁）进行前瞻性筛查，结果显示，ATTR-CM的检出率为16.0%，其中野生型（wtATTR-CM）占91.5%，遗传型（vATTR-CM）占8.5%。与非ATTR-CM患者相比，ATTR-CM患者平均年龄更大（82.2岁 vs 75.7岁，p<0.001），更常出现假性心肌梗死心电图表现（36.2% vs 17.0%，p=0.005）和腕管综合征手术史（31.9% vs 8.9%，p<0.001）。该结果提示，对不明原因LVH老年患者进行ATTR-CM系统性筛查，具有较高的诊断产出。

聚焦特定人群：主动脉瓣狭窄、腕管综合征、老年人群筛查价值凸显

多项研究一致指出，在特定临床人群中开展针对性筛查可大幅提高ATTR-CM的诊断时效与检出率。

■ 主动脉瓣狭窄人群：SAVER评分的构建与验证

SAVER研究[3]致力于为主动脉瓣狭窄（AS）患者建立一种实用的心脏淀粉样变（CA）筛查工具。该前瞻性研究纳入1,001例拟接受经导管或外科主动脉瓣置换（TAVI/SAVR）的AS患者，采用两步筛查策略：首先基于27项临床特征进行初步评估，继而通过多因素回归分析筛选出与CA显著相关的预测因子，包括男性（HR 23.8）、腕管综合征（HR 5.5）、腰椎管狭窄（HR 4.1）、四肢沉重或麻木感（HR 3.8）、NT-proBNP升高（HR 6.7）以及超声中心肌颗粒样回声（HR 4.8）。基于这些预测因子构建的评分系统（0–22分）在阈值为11分时敏感性为82%，特异性为79%，AUC达0.89（95% CI:0.82–0.96），为临床常规中快速识别AS合并CA的高危患者提供了实用工具。

■ 腕管综合征人群：手术标本病理筛查与心脏评估

腕管综合征（CTS）与ATTR-CM之间存在显著关联。CACTuS II研究[4]初步结果显示，在因特发性CTS接受手术的老年患者中，腱鞘活检淀粉样沉积阳性率高达49.4%（95% CI:38.4–60.6）；对活检阳性者进一步进行心脏评估后，ATTR-CM的确诊比例为24.2%（95% CI:11.1–42.3），且所有确诊患者均处于国家淀粉样变性中心（NAC）1期，提示通过此类筛查可实现ATTR-CM的早期诊断。

来自日本的一项为期两年的随访研究[5]同样证实，在接受CTS或肩袖撕裂手术的患者中，若手术标本经病理证实存在TTR沉积，其心脏受累风险显著：基线时已有5%的患者存在心脏淀粉样变表现；两年随访后，另有3例新出现心肌核素扫描阳性，其中1例进展为需要治疗的ATTR-CM。该研究强调，对骨科手术中发现TTR沉积的患者应进行长期心脏监测，以捕捉心肌受累的早期迹象。

■ 老年人群：综合心肾筛查的广泛获益

在普通老年人群中开展系统性筛查亦显示出重要价值。一项意大利研究[6]对1,000名65–90岁老年人进行筛查，虽ATTR-CM检出率为0.46%，但过程中同时发现大量其他未被诊断的心脏异常（包括心功能异常、瓣膜病、主动脉扩张及传导障碍等）以及15.6%的中重度慢性肾脏病。这表明，针对老年人群的综合心肾筛查具有广泛的临床获益，远超出单纯检测ATTR-CM的意义。

图1 对老年群体进行的首次系统性筛查发现了多种以前未被诊断的心脏疾病[6]

诊断工具创新：人工智能、生物标志物与评分系统优化

■ AI-ECG联合EHR：智慧医疗赋能高效筛查

耶鲁大学团队开发了一项基于深度学习与电子健康记录（EHR）的人工智能心电图（AI-ECG）筛查策略[7]。该模型整合人口学特征、诊断、实验室指标、用药及诊疗过程等多维纵向数据，构建患者临床画像，并在此基础上针对性部署AI-ECG分析。与无差别筛查相比，该策略使阳性筛查数减少62.4%，阳性预测值（PPV）从0.05提升至0.12（提升2.3倍），同时阴性预测值（NPV）保持稳定（约0.997）。这一方法为大型医疗系统实施高效、低成本的ATTR-CM筛查提供了新路径。

图2 基于EHR的AI-ECG筛查策略[7]

■ TnT-Amylo评分：加入hs-TnT优化风险分层

在生物标志物应用方面，TnT-Amylo评分系统研究[8]聚焦于急性心衰（AHF）中危患者，通过加入高敏肌钙蛋白T（hs-TnT）对原有T-Amylo评分进行优化。结果显示，ATTR-CM患者的hs-TnT中位数水平显著更高（68ng/L vs 29ng/L,p<0.001）。加入hs-TnT后，15.7%的中危患者被重新划分为高危，其中72.7%确诊ATTR-CM；该联合模型的PPV为66%，NPV达96%，显示出优秀的风险再分层能力，且所用参数易于获取，适用于急诊及心内科快速评估。

图3 TnT-Amylo+hs-TnT优化风险分层[8]

■ T-Amylo与ATTR-CM评分系统互补：优化HFpEF合并LVH诊断流程

一项研究[9]评估了T-Amylo与ATTR-CM两种评分在射血分数病例的心力衰竭（HFpEF）合并左室肥厚（LVH）患者中的诊断性能。在81例患者中，T-Amylo评分灵敏度较高（75%），适用于排除低危患者；而ATTR-CM评分特异度突出（97.4%），更适用于高风险患者的确认。两者结合可优化诊断流程，减少不必要的影像检查，提升临床决策效率。

基因检测与家族筛查：推动遗传型ATTR的早期干预

遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变性（ATTRv）呈常染色体显性遗传，具有明显的家族聚集性。实施系统性的家族基因筛查，可显著改善患者预后。

一项西班牙研究对2010年至2023年间在一家非流行区淀粉样蛋白中心确诊的86个ATTRv家系进行了级联遗传筛查[10]。共纳入464名亲属（男性50%，中位年龄46岁），平均每个家庭筛查5人。结果显示，201名（43%）为基因携带者（中位年龄45岁，每个家系中位数2人）。其中67名（33%）携带者已出现临床表现（神经系统79%，心脏64%，眼部12%），且95%的患者及时启动了疾病修饰治疗。值得注意的是，通过家族筛查确诊的受累亲属，其诊断年龄和启动治疗年龄均显著早于先证者（诊断年龄53岁 vs 66岁，p<0.001；治疗年龄56.5岁 vs 66岁，p<0.001），凸显出家系筛查在早期干预中的重要作用。

此外，研究还识别出影响亲属参与基因筛查的多项因素，包括先证者诊断年龄较大、其诊断为非预期发现、亲属与先证者居住地不同、亲属自身年龄较大、男性性别以及与先证者亲缘关系较远等，提示我们需采取更主动的家族追踪和遗传咨询策略，以提高筛查覆盖率和早期发现率。

图4 ATTRv家系级联遗传筛查流程[10]

总结与展望

2025年ESC年会围绕ATTR-CM的诊断取得了多维度重大进展，内容涵盖误诊分析、高危人群筛查、诊断工具创新及遗传管理等多个方面，显著推动了该疾病的早期识别与精准诊断。未来，整合流行病学数据、风险评分系统、人工智能、基因检测及生物标志物，构建更精准的诊断路径，将成为ATTR-CM管理的重要发展方向。这种多维度整合策略有望进一步提升诊断准确性，为临床实践提供更坚实的支持，引领ATTR的诊断与治疗进入新阶段。

小调研

参考文献：

[1]Presented by Collins P, Misdiagnosis rates in ATTR-CM patients and associated symptoms. 2025 ESC, abstract.

[2]Presented by Tsilakis D, Prevalence of transthyretin amyloid cardiomyopathy in patients with left ventricular hypertrophy: the RETTRACE study. 2025 ESC, abstract.

[3]Presented by Mattig I, Screening for amyloid cardiomyopathy in patients with aortic stenosis. 2025 ESC, abstract.

[4]Presented by Fensman SK, Early diagnosis of Wild-type Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy by optimized screening of patients undergoing Carpal Tunnel Syndrome Surgery (CACTuS II) . 2025 ESC, abstract.

[5]Presented by Umemoto T, Two-year cardiac follow-up of transthyretin amyloid deposition in surgical specimens from carpal tunnel syndrome and rotator cuff tear cases. 2025 ESC, abstract.

[6]Presented by Ferrari Chen Y, Incidental findings from the first prospective systematic screening of cardiac amyloidosis in the elderly. 2025 ESC, abstract.

[7]Presented by Oikonomou EK, Targeted deployment of AI-ECG for efficient screening of transthyretin amyloid cardiomyopathy using deep learning representations of longitudinal electronic health records. 2025 ESC, abstract.

[8]Presented by Burgos L, A novel approach combining high-sensitivity troponin T and clinical parameters for diagnosing transthyretin amyloid cardiomyopathy in acute heart failure: the TnT-Amylo score. 2025 ESC, abstract.

[9]Presented by Faro DC, Evaluating diagnostic scoring systems for early detection of transthyretin amyloidosis in patients with HFpEF and left ventricular hypertrophy. 2025 ESC, abstract.

[10]Presented by Mora Ayestaran N, Impact of genetic testing family screening in hereditary transthyretin amyloidosis. 2025 ESC, abstract.

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