老年人8类常见病的慎用药物和替代方案！新指南给出清单！

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经常为大家强调老年人的用药要注意用药安全风险，是因为相比中青年人，老年人的身体机能，代谢对于药物的反应都有可能发生较大变化，同时多种慢病，多药共用的情况也更为普遍，而出现跌倒、低血糖、药物相互作用、认知障碍等药物不良反应的风险也会显著增加，因此，老年人的合理用药，就显得尤为重要。

美国老年医学会（AGS）在2023年发布的用药准则中，识别了老年人“不适合”使用的药物，近日AGS又对该用药准则进行了更新，提出了针对老年人8大常见健康问题的“不适合”用以及替代方案。

今天的这篇文章，就结合这篇更新的指南，为大家总结一下相关的合理用药知识，文章较长，但坚持看完，相信对老年朋友的安全用药，一定会有所帮助。

失眠与焦虑

对于这种问题，老年人经常会服用一些镇静催眠药物来进行改善，但新指南指出，老年人失眠焦虑等问题，应该慎用的药物包括苯二氮卓类药物（地西泮，氯硝西泮等），唑吡坦，扎来普隆等非苯二氮卓类药物，以及一些具有抗胆碱能和镇静作用的药物（如苯海拉明，氯苯那敏，异丙嗪等），这些药物都有可能会增加白天嗜睡，认知受损，跌倒骨折的风险，而且都具有长期依赖性和耐受性的问题。

对于老年人失眠、焦虑问题的改善，首先应该识别导致睡眠障碍的潜在原因，例如夜间疼痛、夜尿频繁、呼吸暂停综合征、药物副作用，环境因素，不良的睡眠习惯等，都有可能是影响睡眠的重要原因。

在非药物治疗方面，可以通过认知行为疗法来进行改善，同时也要注意保持规律的作息，限制白天长时间午睡，睡前避免咖啡因、酒精的摄入，注意睡前放松，保持舒适的卧室光线与温度等方式，来调节改善睡眠。

物理与行为疗法：日间适量运动、光照疗法（晨间光照）等。

对于失眠严重，通过非药物治疗方式无法改善的老年人，药物选择方面，新指南健体可考虑使用以下药物——

低剂量的多塞平（3mg到6mg），仅在其他措施无效时考虑。

褪黑素受体激动剂（如雷美替胺），对延迟入睡有一定帮助，镇静性相对小。

食欲素受体拮抗剂（如莱博雷生），对部分患者有效，但需评估药物相互作用与用药经济性。

褪黑素：证据有限，且产品质量与剂量参差不齐，若使用需经医生评估且选择正规制剂。

过敏与瘙痒

新指南指出，老年人出现过敏与瘙痒，应该慎用第一代的抗组胺药（如氯苯那敏，苯海拉明等），此类药物具有强烈的镇静和抗胆碱能作用，会加大认知功能障碍，口感，便秘，尿潴留，跌倒等用药安全事件的风险。

对于老年人出现瘙痒问题，应该查找具体的病因，皮肤干燥，药物副作用，肝肾功能重度不全，甲亢，湿疹，银屑病等皮肤疾病，都有可能导致瘙痒问题，针对性进行改善治疗，才能够事半功倍。

在生活中，可以注意皮肤的保湿，多食用无刺激的润肤乳改善皮肤干燥，同时避免热水，强碱性肥皂，一些特殊衣服面料的刺激，此外还可以通过冷敷，局部护肤来改善瘙痒问题。

对于老年人的过敏、瘙痒问题，建议使用的药物包括——

二代，三代抗组胺药物（如西替利嗪，氯雷他定等），此类药物镇静和抗胆碱作用均较低，更安全。

针对炎症反应的问题，可以考虑使用低浓度的糖皮质激素短程使用，如糠酸莫米松乳膏等。

如果是其他病因所致，例如真菌感染、细菌感染等，应该结合诊断情况，使用对症的药物进行处理。

疼痛管理

新指南针对慢性非癌症性疼痛，关节痛，神经痛等问题，建议慎用阿片类药物，长期使用非甾体抗炎药以及某些某些肌松药、中枢性镇痛药。这些药物老年人长期服用可能会带来便秘、跌倒、认知影响、肾损伤，出血风险等不良反应。

在日常生活中，针对不同部位的疼痛，可以通过康复训练，关节活动度训练等物理疗法，以及加强运动，使用辅助器具，针灸按摩等多种方式来改善疼痛问题。

如果确需使用药物的，建议关节疼痛可首选局部的NSAIDs凝胶/软膏/贴膏等（如双氯芬酸钠乳膏，氟比洛芬贴膏等），此类药物相比口服药，全身不良反应更小。

对于部分神经痛的老年人，可以考虑使用局部的辣椒素制剂来进行缓解改善，神经病理性疼痛问题，可考虑局部使用利多卡因贴片。

骨关节炎的疼痛，建议可首选口服对乙酰氨基酚（注意肝功能和用药量），或短期口服非甾体抗炎药物，同时注意做好消化道出血的监控和保护。

神经性疼痛推荐加使用巴喷丁/普瑞巴林或某些抗抑郁剂（如度洛西汀）用于神经性疼痛其效果优于阿片类药物。

对难治疼痛且风险可控时，短期低剂量阿片类药物作为“桥接”可考虑，并做好便秘预防和用药目标评估。

糖尿病用药

老年人降糖药的用药安全考量，主要是降低低血糖风险。新指南指出需要慎用的药物主要是磺脲类降糖药（如格列本脲，格列吡嗪等），此类药物长期用用药过程中，可能会导致严重的低血糖风险，特别是对于肾功能不全和饮食不规律的老年人尤其需要注意。

在降糖药选择方面，老年人在无不可耐受的消化道不良反应而且肾功能评估可以用药的情况下，可以优先考虑二甲双胍。

除了二甲双胍以外，SLGT2抑制剂类药物（格列净类药物），对心衰。动脉硬化以及慢性肾病患者可带来额外获益，但需要注意尿路感染，脱水等用药风险。

GLP-1受体激动剂（度拉糖肽，司美格鲁肽等），对肥胖、心血管风险具有外的获益和改善作用，但注射给药的方式，以及药物带来的严重胃肠道副作用风险也要评估确认。

DPP-4抑制剂类药物（格列汀类药物），低血糖风险低，适用于部分老年糖尿病患者。

谵妄

对于上述问题，新指南给出的慎用药物包括常规的抗精神病药物，苯二氮卓类镇静药物等，这些药物长期使用，会增加卒中，死亡和认知恶化风险，苯二氮卓类药物还会增加跌倒风险。

对于谵妄问题，首先应该明确病因，常见的可逆病因包括感染，代谢紊乱，药物影响等，通过及时评估和处理病因，往往可以恢复改善。

此类问题的用药，应该仅在患者对自己或他人存在明确和即时危险，且非药物措施无法控制时，可考虑短期低剂量使用抗精神病药，并尽量限制使用时间。

指南建议，不要把所有的烦躁或夜间醒来立即归结为“需要药物”，先找原因、优化环境并尽量用非药物方式管理，必要时在专业支持下短期用药并注明结束时间。

胃食管反流

胃食管反流是胃酸分泌过多的常见老年问题，新指南中不建议长期使用质子泵抑制剂类药物（奥美拉唑，兰索拉唑等），拉唑类药物的长期使用，会增加骨折、肠道感染，维生素B12缺乏以及肾病相关风险，对于大多数的老年人，拉唑类药物使用超过8周的用药方式，均应慎重并做好风险评估。

当然，对于存在重度食管炎、巴雷特食管炎、长期服用非甾体抗炎药的高风险需保护者等，仍应考虑长期服用拉唑类药物。

对于胃食管反流问题，首先应该从生活调理上避免辛辣饮食，高脂饮食，同时注意避免夜间进食、夜间饮酒、喝咖啡等诱因，同时睡眠时可抬高床头，避免餐后立即平卧，有肥胖问题的减肥也可改善该问题。

对于无适应着但已经长期服用拉唑类药物的老年人，如症状可控，应逐渐减量，直至改为间歇用药或短期使用替丁类药物改善夜间症状。

复发性尿路感染

复发性尿路感染是老年女性的常见问题，新指南不建议长期使用抗生素进行预防，这种做法会增加耐药风险，以及药物相关不良反应风险和破坏肠道菌群的风险。

对于绝经期女性，预防复发性复发性尿路感染的有效方法是局部使用雌激素，这种用药方式局部用药，系统吸收小，而且预防效果良好，是首选的用药选择。

另外也要注意多喝水，及时排尿，并养成良好的卫生习惯。

抗生素预防仅在非药物与局部雌激素等失败且复发且影响生活质量时，在医生指导下评估利弊并采用最短有效疗程。

心血管用药与抗凝

老年人是心血管疾病的高发人群，往往需要使用多种药物，控制多种慢病问题，新指南中指出，部分抗心律失常药物，α受体阻滞剂类药物，某些降压药在高龄老年人使用时，极易导致低血压，晕厥和跌倒问题，应该慎用，另外对于抗凝药物的使用，应该权衡其对于脑梗预防的获益以及脑出血风险的评估权衡，对于高出血风险，跌倒风险高，认知功能障碍者，应该慎用。

在老年人多种合并心血管用药时，应该尽量优化和治疗方案，尽量减少作用机制有重叠的药物使用，例如沙坦类药物和沙库巴曲缬沙坦的合用，就应该考虑减掉其中一种，减少药物叠加作用带来的副作用风险。

对于抗凝药物的使用，对不能耐受或高出血风险的患者考虑替代方案或严密监测。直接口服抗凝剂（如利伐沙班等）在许多老年患者中比华法林更易管理，但需评估肾功能与药物相互作用。

在老年人长期使用心血管药物和抗凝药物的过程中，应定期评估直立/姿势性低血压、心率、肾功能、电解质与药物相互作用。

总而言之，老年人的用药既要关注疾病控制，也要重视安全与生活质量。AGS提出的替代治疗清单强调要知道哪些药物“可能不合适”以及相关替代策略只是第一步，具体到每个老年朋友的个体用药来说，我们应该结合具体情况，做好用药风险的评估，以及做好相关健康问题的非药物疗法调整的基础上，选择更安全合理的替代药物治疗方案，以实现用药有效性和安全性的最大平衡。

参考文献：

Alternative Treatments to Selected Medications in the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria. Journal of the American Geriatrics Society (JAGS).