肺凡案例 | 一场胸腔里的“两面作战”：左肺切除10年后，右肺再发癌合并肺炎，如何见招拆招？

前言

机化性肺炎（OP）又称闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎，是一种临床病理综合征，其特征为细支气管、肺泡管及肺泡腔内存在结缔组织栓塞（Masson小体）。研究显示，在89例肺癌患者中，33例（37%）肿瘤附近存在OP，男性、吸烟、鳞癌病理类型、合并脂质性肺炎的患者更易出现OP。这类有明确病因的OP为继发性OP，需与病因不明的隐源性OP鉴别。本文分享一例患者因首原发肺癌接受左肺上叶切除术后停止随访，后续右肺不同肺叶同时出现第二原发肺癌与OP（非肿瘤旁OP）的特殊病例，并讨论该罕见合并症的围手术期管理策略。

患者基本信息

67岁男性，因“活动后呼吸困难加重伴反复发热10天”入院。10年前因T1cN0M0 IA3期（第8版肺癌分期）肺鳞癌接受左肺上叶切除术。吸烟史82包年，已戒烟。术后规律随访5年，末次随访胸部X线未见异常。无糖尿病、自身免疫病、胸部外伤等合并症。

临床检查

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入院查体

生命体征：呼吸频率20次/分，室内空气下血氧饱和度91%，体温38.0℃，心率97次/分，血压128/75mmHg。

ECOG-PS评分：3分。

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实验室检查

炎症与肺损伤指标：血清乳酸脱氢酶 332IU/L（参考值124-222IU/L），C反应蛋白（CRP） 11.46mg/dL（参考值<0.14mg/dL），KL-6 727IU/mL（参考值<500 IU/mL）。

肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE） 17.3ng/mL（参考值<16.3ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA） 6.9ng/mL（参考值<3.5ng/mL）。

血常规：血红蛋白 11.8g/dL（参考值13.5-17.6 g/dL，轻度降低）。

感染相关检查：血培养、痰培养72小时无细菌生长；新冠病毒PCR、血清β-D-葡聚糖、曲霉半乳甘露聚糖、鸟分枝杆菌复合群抗体酶联免疫吸附试验、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）均阴性。

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影像学检查

胸部X线及CT：右上叶见支气管周围斑片影及条索影，右下叶上段（S6）见最大径约6cm肿块；无明显纵隔及肺门淋巴结肿大，临床分期为T3N0M0（IIB期）。

CT支气管角度测量：气管-左主支气管角（T-MB角）96°，左主支气管-左下叶支气管角（MB-LL角）122°，无明显支气管成角。

支气管镜检查：右下叶上段支气管（B6）开口狭窄；经支气管活检病理提示为鳞状细胞癌；右上叶后段（S2）支气管肺泡灌洗液培养阴性，无特征性细胞形态。

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诊断

右肺下叶鳞癌（cT3N0M0 IIB期）；右肺上叶疑似OP。

治疗过程

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术前治疗

启动脉冲式激素治疗：静脉甲泼尼龙1000mg/d，连续3天，继以泼尼松60mg/d，连续4天；同时静脉滴注左氧氟沙星500mg/d抗感染。治疗后CRP下降、炎症控制，但影像学上肺炎影无明显改善。

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手术治疗

为避免肿瘤进展，入院18天后行根治性手术：

术前肺功能：中度限制性通气功能障碍，用力肺活量（FVC）2.49 L（预计值65.2%），第1秒用力呼气容积（FEV1）1.98L（预计值63.3%），FEV1/FVC 79.52%。

麻醉方式：基于支气管角度测量结果（无明显成角），采用左侧双腔气管导管行单肺叶通气（非单肺通气）。

手术方式：经第4肋间前外侧开胸，行右肺下叶切除术+右肺上叶后段（S2）部分切除术（S2与右下叶S6紧密粘连）+系统性淋巴结清扫。

病理结果：

• 右肺下叶肿瘤：大体呈灰白色、边缘不规则；镜下肿瘤细胞呈实性铺砖样排列，局灶见角化及细胞间桥，核分裂象丰富，坏死呈地图样分布；肿瘤外见脂质性肺炎；病理分期为T3N0M0（IIB期）鳞癌。

• 右肺上叶S2标本：镜下见结缔组织内嵌入成纤维细胞及肌成纤维细胞形成的肉芽组织栓子（Masson小体），肉芽组织通过肺泡间孔延伸至邻近肺泡，符合OP诊断。

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术后治疗

术后抗感染：静脉滴注美罗培南1g/次，3次/天，连续7天。

OP针对性治疗：术后第7天（POD 7）启动小剂量脉冲式激素治疗（静脉甲泼尼龙500 mg/d，连续3天），同时口服克拉霉素（CAM）200mg/次，2次/天，持续3个月。

术后恢复：POD 6胸部X线示右肺残留肺组织内浸润影），POD 20出院，术后4个月OP完全吸收。

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术后随访

术后6个月：出现左骨盆及颈椎转移，予放疗（30Gy/10次），继以4周期卡铂+紫杉醇化疗及帕博利珠单抗免疫治疗，后行6周期帕博利珠单抗单药维持治疗。

目前状态：无明显症状，ECOG-PS为1分；近期肺功能较术前略有改善，FVC 2.53 L（预计值66.9%），FEV1 2.06L（预计值66.7%），FEV1/FVC 81.42%。

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异时性多原发肺癌与OP的诊断要点

该病例的第二原发肺癌距首诊肺癌间隔9年6个月，停止随访4年10个月。与首诊肺癌相比，第二原发癌具有更强侵袭性（核分裂象丰富、分化差、地图样坏死），结合间隔时间及病理特征，符合异时性多原发肺癌诊断，而非晚期转移。

OP的诊断依赖病理检查，经支气管肺活检标本常因取样不足难以确诊OP，开胸肺活检获取足量标本仍是诊断金标准。该病例通过右上叶部分切除标本确诊OP，结合患者男性、吸烟史、右下叶肺癌旁脂质性肺炎，符合继发性OP的临床特征，排除隐源性OP。

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手术决策与麻醉管理

该病例患者术前糖皮质激素治疗后炎症指标改善但影像学无缓解，考虑到肿瘤存在坏死提示肺癌侵袭性生长，与不良预后相关，为避免肿瘤进展选择手术治疗，平衡了OP相关炎症控制与肿瘤进展风险，为根治性治疗争取时间。

既往左肺上叶切除术后患者行右肺手术时，单肺通气的氧合维持与气道装置选择依赖支气管角度：当T-MB>140°且MB-LL<100°时需调整气道装置，而本例T-MB=96°、MB-LL=122°，故采用左双腔管单肺叶通气，术中SpO₂最低维持在88%，无缺氧风险，与Kawagoe等报道的左肺上叶切除术后右肺手术单肺叶通气氧合情况（最低SpO₂90.9±4.1%）一致。此外，因S2与S6紧密粘连，行部分切除而非全肺切除，最大程度保留肺功能，符合“复杂病变下功能保护”原则。

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围术期激素与大环内酯类药物的应用

OP治疗的核心药物为糖皮质激素，但围手术期使用需警惕支气管瘘、伤口愈合不良等并发症。该病例采用“阶梯式用药”：①术前脉冲激素控制急性炎症；②术后病理确诊OP后，予短期小剂量脉冲激素（无减量）快速控制残余OP，避免长期用药风险；③随后转为克拉霉素维持3个月，基于大环内酯类药物的抗炎作用，既降低OP复发率，又规避激素相关不良反应，术后14个月OP无复发，证实该方案的安全性与有效性。

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预后相关启示

患者术后肺功能较术前改善，提示OP的有效治疗可抵消肺叶切除所致的功能损失，为兼顾肿瘤根治与肺功能保护提供新思路。此外，患者骨转移后经放化疗+免疫治疗达到症状缓解，提示即使异时性肺癌合并OP，晚期仍可通过综合治疗改善预后。

该病例为左肺上叶切除术后10年并发右肺异时性鳞癌与继发性OP的罕见病例，通过“术前脉冲激素控制炎症+单肺叶通气下根治性切除+术后短期激素联合大环内酯类维持”的个体化方案，实现了肿瘤根治与OP控制，且术后肺功能保留良好。这提示对于合并良性病变的复杂肺癌患者，需结合病理特征、肺功能、支气管解剖等因素制定围手术期方案，以优化预后。

参考文献：

Takehara H, Kodama K, Momozane T, Kido K. Perioperative Treatment of Metachronous Multiple Lung Cancer with Organizing Pneumonia: A Case Report. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2025;31(1):25-00089. doi: 10.5761/atcs.cr.25-00089. PMID: 40803838; PMCID: PMC12352969.

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