保险拒赔律师何帆：医保卡外借导致保险拒赔怎么办？

你以为把医保卡借给父母买药仅是小事？可别不重视，这里头或许存在让你后悔的重疾险拒赔情况！生活里不少人觉得医保卡外借是平常之事，却没料到这会变成保险公司拒赔的“借口”今日我们借助一个真实事例，说说医保卡外借引发的保险理赔纠纷，瞧瞧碰到这种状况该如何法律维权。

案情回顾：医保卡外借，突发重疾遭拒赔

2020年，赵先生给自己买了份重大疾病保险，想着给以后的健康加个保障，2024年初，他突然得心脏病住院了，治好后跟保险公司申请理赔，结果收到了拒赔通知。

原本保险公司调查的时候发现，赵先生的医保卡在2019年有好几次在一家医院心血管内科买降压药、降脂药的记录。

据此保险公司判定赵先生投保时没如实说自己可能有的心血管疾病，这属于“代替就诊行为”，是故意隐瞒重要事实，不但不赔付，还解除了保险合同。

可赵先生觉得特别委屈：这些药是借给他有高血压的父母买的，自己身体一直挺好的，投保的时候根本没想着医保卡外借这种事要告诉保险公司。

因为医保卡外借引发重疾险拒赔，这让本来就为治病花了不少钱的赵先生情况更糟了，

若要明晰保险公司拒赔理由是否合理，需先从医学角度去了解心脑血管疾病，心脑血管疾病是心脏血管与脑血管病症的统称，诸如高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等，都极有可能致使心脏、大脑以及全身组织发生缺血或出血状况。

以常见的高血压为例，医学上有严格的诊断标准：未服用降压药时，非同日测量三次诊室血压，收缩压达到或超过140毫米汞柱，且舒张压达到或超过90毫米汞柱方可判定为高血压，高血脂需通过血液检查，查看总胆固醇、甘油三酯等指标是否超出标准。

关于赵先生的情况，其医保卡上的买药记录，仅能体现有购买降压药、降血脂药的行为，不能直接认定他本人患有高血压或者高血脂，因为买药可能存在诸多缘由，正如赵先生所言，是父母用他的医保卡买药，并非他自己生病吃药，所以从医学角度来讲，仅依据买药记录就判定赵先生有心脑血管疾病，显然证据不够充分。

先对医学领域情况予以了解，而后从法律角度剖析这个重疾险拒赔案例，保险合同对最大诚信原则颇为看重，投保人确实负有如实告知的责任，不过依据《保险法》第十六条，如实告知义务是基于保险公司的询问，对于没被问到的事项，投保人无需主动陈述。

在赵先生这个案子里，如果保险合同的健康告知问卷里，没清楚问“有没有医保卡外借行为”或者“存不存在非本人用医保卡买药的情况”，那赵先生没说医保卡外借这事，就不能随便说是“故意隐瞒”。

以往处理过诸多类似重疾险拒赔案件，法院通常会要求保险公司对“代诊行为”进行举证，即保险公司不仅要拿出购药记录，还要证明挂号、问诊、检查等关键诊疗环节是医保卡持有人亲自参与的。不过在赵先生的这个案子中，保险公司仅依据购药记录就进行拒赔，其证据链明显欠缺。

要是赵先生能提供2019年前后的体检报告，证明自己血压、血脂指标正常，或者能拿出父母的高血压诊断记录、买药需求证明，那他的主张被认可的可能性就大不少。

不过得说清楚，每个重疾险拒赔的案子都有自己的特点，

医保卡被借用的次数、所购药品是不是慢性病处方药、保险公司健康告知的具体说法，还有投保人有没有留存医保卡外借的相关凭证，这些细节也许会对最后的判定结果有一些影响。

看起来差不多的案件，可能就因为一个小细节，结果完全不一样，

所以碰到这类问题，找专业的保险理赔律师帮忙分析是很有必要的，

但不是所有医保卡外借买药的拒赔案子，投保的人都能占上风，

之前有个钱女士的案子，她买了重疾险后申请理赔，保险公司发现她的医保卡有多次买糖尿病药的记录，钱女士说：“医保卡是借给她妈用的，。

但保险公司进一步调查发现，钱女士不光有买药记录，还有几次内分泌科门诊就医记录，病历里清楚写着她自己说有“多饮、多食、多尿”等糖尿病典型症状，还有血糖检验异常的结果。

最后法院判决保险公司拒赔是合理的，

对比赵先生与钱女士的案件，钱女士的门诊病历、症状自述、检查结果构成完整证据链，可使法院判定其未如实告知；而赵先生仅有购药记录且能对购药行为作出合理阐释，也就是说，细节是否完备直接关乎证据链有无说服力，也关乎案件如何推进。

结语

医保卡外借导致的重疾险拒赔风险比我们想的复杂多了，比如赵先生的例子，表面是简单的购药记录，却引出一堆理赔麻烦事，这时候专业的保险理赔律师就特别重要。

何帆律师具备医学背景，可精准分析病历中的关键信息；曾担任保险公司法律顾问，知晓其拒赔的缘由与破绽；这个时候拥有丰富的诉讼策略库，加之曾有审理众多保险纠纷的法官经历，能从多方面为你剖析案件，寻觅最有利的维权途径。