医疗机构降本增效管理模式探索

医疗机构降本增效管理模式探索

随着公立医院医疗卫生体制改革的不断深化，药品耗材零加成、DRG（疾病诊断相关分组）医保付费方式改革使得医院收入增长面临限制。同时，以分级诊疗为目标的医疗联合体建设，将病人进行分流。在新医改背景下，医院运营压力加大，如何加强成本核算、实行精细化管理，促进医院降本增效已成为公立医院面临的主要问题之一1。

1.医疗机构降本增效的背景：医疗体制改革深化的需求

近年来，国家陆续出台《关于建立现代医院管理制度的指导意见》等文件，启动了三级公立医院绩效考核，并在全国范围内深入开展医保DRG支付制度改革，这些举措均要求公立医院加强内部经济管理，促进医院实现高质量发展目标2。

其中，三级公立医院绩效考核将医疗服务收入占医疗收入比例、门诊/住院次均费用增幅等纳入运营效率指标，并对指标导向有所要求3。药品集中采购制度包括参考限价、价格联动等策略，旨在降低医疗机构的采购成本4。在DRG付费模式下，药品、卫生材料和检查等收入转变为医疗成本，当医疗成本超出医保部门预定的DRG支付标准，超出的费用将由医院承担，倒逼医院压缩运营成本，提升内部运营效率5。

2.医疗机构管理模式的优秀实践案例

①运用信息化决策精准控费

某医院在基于DRG医保支付方式背景下，通过管理指标体系构建、基础数据质量治理、智能信息系统开发、管理模式制度优化、管理工具配套落实等重点环节建设，将DRG工具应用于运营管理实践，取得了显著成效，具体表现为近三年关键业务指标的发展趋势良好：其中代表医疗服务能力的病例组合指数（CMI）值和疑难病例数稳中有升；反映工作效率的标化平均住院日持续下降；体现费用管控成效的标化均次费用、耗材费用、药品费用持续下降（表1）6。

表1 医院业务运行情况6

②优化临床路径

临床路径实施的主要目的是使临床实践与指南建议保持一致，保证高质量医疗服务，促使治疗过程标准化，进而提高质量、精简成本。对于政策制定者和医院而言，实施和使用临床路径也是优化资源分配和成本效益的重要战略7。无锡市某三甲公立医院在当前医保付费模式下，运用临床路径对“HC29胆囊切除手术”病组和“JA29乳房恶性肿瘤根治性切除术”病组进行次均费用控制，从数据结果可以看出该控费方法切实有效（图1）8。

图1 启动控费措施后HC29病组药品费用及JA29病组材料费用差异比较（元）8

注：与2022年4月-2022年9月相比，*P<0.05，***P<0.001

③多学科协作（MDT）用药评估

多学科诊疗（MDT）是指以患者为中心，组织相关学科专家对患者病情进行讨论，制定科学、合理、规范的最佳治疗方案9。以抗感染治疗为例，重庆某医院通过MDT持续药学监护干预后，患者总住院时间缩短2.5天，抗菌药物使用时间缩短3天，平均药品总费用降低3833.93元，抗菌药物使用量降低6.08 DDDs（P<0.05）10；杭州某医院将MDT模式运用到医院运营管理中，取得了较好的成效，医疗效率指标趋势良好，如均次费用、费用消耗指数下降，疾病治疗所需均次费用普遍低于所在地区平均水平；平均住院天数持续下降，药品收入占医疗收入的比例下降，合理用药水平提升（表2）9。

表2 医院DRG监测指标同期比较分析9

④供应链精益管理

SPD（供应-加工-配送）系统通过信息化手段，对医用物资的采购、库存、配送等各个环节进行全方位的管理和监控。智慧物流则借助物联网、大数据和人工智能等技术，实现物流全过程的智能化管理。泰安某医院率先提出并实现“SPD+智慧物流”叠加增效，取得了显著的降本增效效果，医院的物资采购成本年平均降低8%～10%，耗占比也逐年降低，医院节省库存资金800万余元，每年约节约650万人力及管理成本11。

⑤强化处方点评和治疗药物监测（TDM），规范药物使用

实施处方点评，不仅有利于提高合理用药水平，还有利于降低医疗费用12。实施抗菌药物处方点评可减少平均住院时间约3天（20.4天降至17.5天），降低患者抗生素费用38美元/人（324美元/人降至286美元/人）13。治疗药物监测（TDM）多用于优化某些药物的给药剂量，减少药物不良反应，抗感染药物进行治疗的患者中TDM组与非TDM组相比，显著地缩短了抗感染治疗时间[MD=-2.85，95% CI(-5.46 ,-0.23)，P=0.03]和住院时间[MD=-5.03，95% CI(-7.18,-2.88)，P<0.001]、降低了肾毒性的发生率[OR=0.27，95% CI(0.16,0.46)，P<0.001]14。

3.部分医疗机构管理模式存在一定问题

①“一刀切”地控费

通过行政命令控费或者碎片化的控费政策难以取得理想效果。例如，仅仅控制药占比、耗材占比、次均费用等指标，可能会导致更高的医疗费用。因为医疗服务提供者可以利用其信息优势对这些管制措施做出策略性调整，比如通过扩大医疗总费用的方式来降低药占比、耗材占比、次均费用等指标15。

②绩效考核设置不合理

有些公立医院绩效考核权重分配不合理，重点侧重于药品占比、科室收入等，忽视了患者满意度、医疗服务质量等指标，可能导致医生诊疗偏离正确方向，严重损害患者的切身权益16。

③处方点评及审核有待规范

处方审核与点评能切实促进合理用药，但处方点评质量参差不齐，点评标准并不统一，且全国范围内处方点评开展率虽高达95.8%，但处方前置审核开展率仅有42.7%，可能原因为药师规模不足、审方能力有差距，以及电子审方系统尚未建立、药学服务信息化水平有待提高17。

4.质效并举的管理模式探讨和展望

①数据驱动决策

新时期下信息化建设的整体性和协同性是医院高质量运营的关键点。需要在前端设备需求、后端设备采购评估和购买后应用评估、医疗收入和医保支付、全成本收益分析和病种病组收益分析、规范诊疗分析和优化诊疗路径等之间形成联动，通过大数据分析为决策提供支撑。未来公立医院应逐渐转向科学化、精细化、规范化管理模式，实现精准运营、精准医疗以及真正以患者为中心的智慧管理18。

②药事精细化管理

结合DRG付费政策管理规定，加强医护人员合理用药培训，开展处方前置审核，加大处方点评力度，优化临床用药方案，参与科室临床路径制定，规范临床路径药物选择，参与科室药品管理，优化科室药品目录，动态监控科室用药特别是辅助用药情况。桂林某医院神经内科药事精细化管理干预后，CMI增加了6.93%（P<0.05），费用消耗指数下降20.49%（P<0.05），患者次均住院费用和平均住院日分别降低6.87%和13.82%（P均<0.05）19。

③推广日间手术、门诊化疗等模式

国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》中将“日间手术占择期手术比例”列为考核指标之一，以促进公立医院运营管理效率，构建以“提效增益、质量并重、患者导向”为目标的日间手术高质量发展运营模式，实现患者受益、医院受益、社会受益的三赢局面20。此外，还可实行门诊放化疗管理，提高床位使用效率，提升医院运营效率21。

④合理控费，避免“一刀切”

不同病种由于诊疗难度不同，医疗费用存在巨大差别，“一刀切”简单地比较次均住院费用，无法体现不同病种结构、不同诊疗难度的医疗费用情况22。实际诊疗过程中，经常会发生住院病例的实际住院费用与本DRG病组的平均住院费用差异较大的情况23，急症危重患者耗费医疗资源较多，医疗费用较高，更容易产生高倍率病例24。为保证医疗机构获取正当收益、鼓励学科发展和技术创新，包括特病单议和高倍率病例在内的特殊病例审核需要常态化，并且需要定期开展，将审核工作与按月预付及年终清算同步进行23。

综上所述，医疗机构降本增效是医疗体制改革深化的需求2-5。部分医疗机构管理模式如绩效考核和处方点评仍存在一定问题15-17。运用信息化决策、优化临床路径、多学科协作等管理模式可以精准控费，提高运营效率6-14。此外，数据驱动决策、药事精细化管理等质效并举的管理模式也可助力公立医院降本增效18-24。

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