门诊医保支付方式改革的现状与未来

来源：市场资讯

　　我国门诊医保支付方式改革正处于关键转型期，正从传统按项目付费逐步向多元复合式支付进行改革。在这个过程中，各地积极试点多种创新模式，优化医疗资源配置、控制不合理费用增长，并提升服务质量。

　　相比之下，住院端支付方式改革已进入成熟深化阶段，8月15日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，针对住院端支付方式改革运行中出现的问题，进一步优化按病种付费政策设计。

　　对于门诊支付方式改革来讲，虽然加速推进但仍以试点探索为主，支付模式多元化且复杂度高。8月5日，《广东省医疗保障局关于建立健全门诊医保支付方式改革的通知》挂网公布，确定普通门诊年度按人头付费标准，有条件的地区可探索实施普通门诊统筹基金总额预算下，按门诊就诊人头点数付费，并根据普通门诊统筹运行情况适时进行动态调整，此规定从2026年1月1日起实施。在今后，可以预见门诊改革持续加速的趋势不会改变。

　　为什么门诊改革提速？

　　门诊支付方式改革近年明显提速，背后是多重因素共同驱动的结果，既有解决历史沉疴的迫切需求，也有顺应新医改战略方向的主动布局，更离不开技术与制度创新的支撑。

　　一是过度医疗普遍存在，影响基金可持续性。这也是推动改革的核心矛盾。目前我国门诊仍普遍采用按项目付费的模式，医保按检查、开药等项目数量结算，直接诱发“大处方”“滥检查”，推高基金支出，而且对于普通门诊来讲，基金的实际运行情况并不如预期。通过改革支付方式，医保部门可以更精准地控制基金支出，避免浪费，确保基金可持续运行，并且随着门诊共济保障机制的完善，使更多门诊费用纳入报销范围，提高患者的保障水平。

　　二是基层服务能力不足，但需求加剧。随着人口老龄化加剧和慢性病患者增多，门诊服务需求持续增加。但现实情况是基层医疗机构服务能力不足，部分乡镇卫生院、村卫生室仍以公共卫生服务为主，诊疗水平有限，群众对基层医疗机构的信任度不高，更愿意去大医院就诊，造成基层医疗资源闲置与大医院拥堵加剧。因此，改革有助于优化资源配置，引导基层医疗机构加强慢性病管理和健康管理，并且通过合理的支付政策引导患者合理就医，减少大医院的门诊压力，推动分级诊疗制度的落实。

　　三是从“治疗”到“早期干预”，疾病管理受到重视。在我国医保基金持续紧平衡状态下，为减轻支付压力，必须要更有性价比使用医疗、医保资源。从经济学的角度看，对疾病早期干预比后期治疗所占用的基金更少。我国慢性病人数较多，据数据显示，我国慢性病患者已超4亿，平均每10人中就有3人受其困扰，并且慢性病逐渐呈现“年轻化”的趋势。因此，做好慢性病管理，提高患者诊疗依从性，避免并发症发生或延缓发生时间，从而降低医保基金支出。在这样的背景下，基层医疗机构（比如村卫生室）作为离群众最近的健康管理组织，必须发挥应用的作用。同时，在2025年全国医疗保障工作年中座谈会上，国家医保局明确表示要支持商业健康保险全方位参与疾病预防、慢病管理等健康服务。

　　从现实情况看，以健康为导向的门诊支付方式改革也确实是当前的发展方向。比如，湖南、广东将家庭医生签约服务费纳入医保预付范围，结余资金留用。湖南提供“基础+增值+个性化”三包服务，将慢病管理、健康体检等预防性服务纳入支付范围，激励医生主动开展健康干预。广东支持村卫生站作为医保定点，分配按人头付费额度，鼓励开展高血压、糖尿病管理等服务。据国家医疗保障局党组书记、局长章轲在国务院新闻办公室7月24日举行的“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上公布，全国医保定点医药机构达110万家，95%以上的村卫生室已纳入医保，这为后续全国推进改革提供了基础条件。同时，门诊改革的持续提速也离不开创新性技术和制度的支撑，比如即时结算、智能监管等技术突破，为复杂门诊支付改革提供落地保障。

　　往哪个方向改革？

　　目前，全国多地根据当地实际情况，对门诊开展医保支付方式改革探索，比如浙江金华的APG（门诊病例组合）模式、濉溪县域医共体付费模式、镇江人头点数法付费模式、天津点数法付费模式、厦门分值付费以及广东普通门诊按人头付费等。

　　浙江金华APG模式融合“按人头包干”与“病组点数法”，对普通门诊实行按人头预付，对复杂门诊病例（如手术、急症）按APG病组分组支付，依据疾病复杂度和资源消耗赋予点数。创新点在于设计了风险分层调节机制，比如，根据老年、儿童患者比例动态调整人头费标准，避免医疗机构推诿高风险人群；人头费结余可留用50%以上，直接激励基层提升健康管理效率。据公开数据显示，2024年，金华市门诊均次费用下降约12%，基层就诊率提高至65%以上。国际上，美国、韩国、英国等国家较早开始研究APG支付方式，相比之下，我国门诊医保支付方式改革尚处于起步阶段，APG模式也仅在我国浙江省、山东省烟台市等少部分地区展开试点。

　　安徽濉溪县域医共体付费模式核心是构建了“DRG付费+医共体总额预付+慢特病打包”三重支付体系，住院费用采用DRG支付，慢病管理按人头打包给医共体，由DRG预算控制单次费用，医共体总额预算控制整体支出。镇江的门诊付费模式是以“就诊人头”为核心，建立门诊按人头点数、住院按DRG点数的复合付费体系，根据患者年龄、疾病严重度、就诊频次计算有效人头点数，结合区域总额预算确定点值。天津模式也有相同点，住院病例按病种分值与点值结算，门诊按签约人头预付，结余留用，并且支持医联体内分级诊疗，下级转诊病例点数计入上级医院，促进双向转诊。

　　厦门则全国首创“住院门诊一体化DIP”，将门诊大病、特殊治疗纳入DIP病种库，与住院病例同体系分组赋分。这样的模式比较依赖大数据技术，需要全流程大数据精算，深度挖掘诊疗数据，建立动态病种分组与分值校准机制。根据广东近日发布的门诊改革通知，全省推行普通门诊按人头预付，同步探索“就诊人头点数法”和门特病种按病组分值付费的模式，也进行年龄分组差异化付费，对老年、儿童患者占比高的机构提高人头费标准，引入年龄、疾病严重度调整系数。同时，村医也需要参与慢病管理，支持村卫生站开展高血压、糖尿病门特服务，按人头获取补偿。

　　表1 各地门诊医保支付模式总结

模式

支付对象

核心机制

政策导向

浙江金华APG模式

门诊

人头包干+APG病组点数

基层首诊与复杂病例分层支付

濉溪医共体

住院+慢病

DRG+总额预付+慢病打包

县域资源整合与村医激励

镇江人头点数法

门诊+住院

人头点数+DRG点数

工作量真实性管控

天津点数法

住院+门诊

DIP点数+人头预付

医联体协同与质量挂钩支付

厦门DIP模式

住院+门诊大病

全病种分值付费

数据驱动精准支付

广东模式

普通门诊+门特

人头预付+病组分值（门特）

年龄风险调整与村站能力提升

　　通过对比可以发现，改革具有共性与趋势。首先，所有模式均从单一走向复合，摒弃单一支付方式，转向“按人头/DRG/DIP/打包”组合拳，以适应不同医疗服务特性，比如普通门诊、门慢特、门诊手术等；其次，从后付到预付制为主导，以按人头、DRG/DIP为代表的预付制全面取代按项目付费的实报实销，倒逼医疗机构主动控制不合理医疗费用；第三，引导资源下沉基层，支持村卫生站作为门诊定点，通过结余留用、村医参与分配等机制，强化基层健康管理职能；第四，风险调整机制精细化，保障公平性。有条件的地区按年龄、慢性病患病率分组设定人头费，避免健康人群“补贴”高危人群，同时，动态校准支付标准，基础人头费需叠加多重因素对系数进行调整，如疾病严重程度等。最后，强化数据赋能监管，依赖智能监控实现基金安全与服务质量平衡。目前，全国超93万家机构接入医保码，并且于2026年1月1日起，将全国实施《医疗保障信息平台 便民服务相关技术规范》推荐性国家标准，届时，将更能实现实时分析诊疗行为、费用异常、疾病谱变化等。

　　结语：住院支付方式改革已进入“深水区”，而门诊改革仍处于“攻坚期”，其复杂性源于需同步解决基层能力建设、健康管理激励、技术标准缺失等问题。未来，随着按人头付费全面铺开、APG分组技术突破及村卫生站能力提升，门诊支付改革有望逐步弥合与住院改革的进度差距，携手商业健康保险，最终形成“住院DRG+门诊人头/APG”的全链条医保支付新体系。

　　来源 | 中国医疗保险 鲸鱼