【以案普法】 “你得的病不是保险合同约定的病”，保险公司拒赔，是否有道理？

在互联网快速发展的今天，

买保险变得像网购一样方便快捷，

只用动动手指就能轻松投保。

然而，

有些消费者却遇到了“投保时说得天花乱坠，

理赔时却百般推诿”的糟心事。

明明销售时承诺“啥病都能保”，

真到生病住院时，却因为保险条款里那些让人摸不着头脑的医学专业术语和“隐藏规则”，

被保险公司以各种理由拒赔。

近日，益阳市赫山区人民法院审理了一起这样的保险合同纠纷案件，看看是如何处理的。

基 本 案 情

2021年1月11日，周某某母亲赵某某在益阳某保险公司处为周某某投保某（特惠版）重大疾病保险。保险合同签订后，投保人赵某某如期缴纳了保费。

该保险公司承保被保险人因意外伤害或于等待期后因意外伤害以外的原因被专科医生确诊初次患保险合同所列的“轻症疾病”。《重大疾病保险条款》10.15第1点规定“原位癌”属于“轻症疾病”范畴，条款的10.30对“原位癌”进行了具体释义，同时规定“癌前病变（包括但不仅限于宫颈上皮内瘤样病变CIN-1，CIN-2，重度不典型增生但非原位癌）不在保障范围内”。

2024年6月份，周某某经医院诊断为宫颈上皮瘤样病变[CIN]，II级；高级别鳞状上皮内病变（HSIL/CIN II级）。后因向该保险公司申请理赔未果，周某某诉至赫山区法院。周某某认为，其所患疾病根据现行医学标准属于原位癌，保险公司应当理赔，并应按合同约定豁免相关保费。

法 院 判 决

法院审理后认为，根据国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版及相关医学书刊中关于原位癌的内容，目前医学上已形成共识，将周某某所患疾病归类为宫颈原位癌。《重大疾病保险条款》系当事人订立的格式条款，条款规定原位癌属于益阳某保险公司所承保的“轻症疾病”，又将周某某所患宫颈上皮瘤样病变CIN-II级排除在承保范围之外，与医学标准存在冲突，上述条款应属于减轻或免除保险人责任的免责条款，保险公司应尽充分的提示和说明义务。

该案投保人系线上网络投保，保险公司未提供相关可回溯资料以证明合同订立时其对于条款的展示和说明情况，以及投保人的阅览和操作情况。对于保险条款所涉医学专业概念，保险公司也并未举证证明其已作常人能够理解的解释说明义务，故对周某某提出上述免责条款不成为合同内容的意见应予以采纳。法院认为周某某所患疾病在现行医学标准上被归类于原位癌，属于保险公司的承保范畴，故对周某某要求保险公司向其支付保险金60000元，并豁免其自2024年6月21日以后各期保险费的诉讼请求予以支持。该案判决作出后，双方当事人均未提起上诉。该判决现已生效。

法 官 说 法

一、保险条款应符合通行的医学诊断标准

由保险公司提供的格式条款，公众需要投保时往往缺乏内容调整的余地，只能选择全盘接受，这种失衡容易导致保险公司利用条款设计规避核心责任。投保人购买重大疾病保险，通常是基于对自身健康风险的担忧，期望在患病时能够得到保险公司的经济支持。保险合同应保护投保人对于理赔的合理期待，确保保险合同在公平、合理的基础上履行。若保险公司提供的格式条款不当限缩承保的疾病范围，与现行医学标准冲突，应属减轻保险人责任、加重被保险人负担的免责条款。

二、保险人对免责条款的提示、明确说明义务

个人投保人存在风险识别和信息收集局限，可能因保险机构在销售过程中的信息披露不充分、条款提示不明显等问题从而遭遇理赔困难。针对保险合同中的免责条款，保险人应尽充分、实质的提示和明确说明义务，确保投保人在知情的基础上作出真实意思表示，否则相关免责条款不产生效力。人身保险合同往往涉及大量医学专业知识，超出了公众的常识范围，保险公司应作通俗易懂的说明，使投保人真正理解其中的专业概念及相关法律后果，并应加强自我监管，实施可回溯管理，通过记录和留存投保的关键环节信息，确保销售服务过程的透明性、合规性，以减少信息不对称，保护消费者权益。

法条索引：

《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第五百零九条

《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条

《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国保险法> 若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条

来源：益阳市赫山区人民法院

三审：李 杏

二审：皮宣文

一审：李鑫航

供稿：邓雄宇

2025年第115期之一

总第1833期