气管、胃管、尿管什么时候拔？早拔管，就代表恢复更好么？

很多患者会来我的门诊问，就是昏迷患者什么时候拔管道，这种患者通常是有气管切开，胃管，导尿管等等。

我非常理解患者和家属，因为身上有管道总是让人很揪心，而且有管道意味着不能出院回家，但是长期住院让人身心俱疲，很多家属都在崩溃的边缘徘徊，医生能做的只能尽其所能的提供帮助。

首先，昏迷患者的康复是一个循序渐进的过程，胃管、气切管、尿管的拔除需结合患者的意识状态、功能恢复情况等综合判断，同时要警惕一些不能拔管的特殊情况，具体流程及注意事项如下：

胃管拔除

• 评估指标：患者意识逐渐清醒，能配合完成吞咽动作，吞咽功能评估（如洼田饮水试验）。简单来说让患者饮用30毫升温开水观察呛咳情况和吞咽时间，按1-5级进行功能分级（等级越高吞咽功能越差），分级标准包含5秒内无呛咳为正常、两次以上吞咽伴呛咳为异常等。可经口进食足够量的食物和水，满足机体营养需求，且无明显呛咳、误吸风险。

• 流程：先尝试经口少量进食流质食物，观察有无呛咳、呕吐等不适。若进食顺利，可逐渐减少胃管喂食量，增加经口进食量。当经口进食能完全满足营养需求，且连续数天无异常时，可考虑拔除胃管。拔除后仍需密切观察患者进食情况，确保安全。
  
• 不能拔的特殊情况：若患者存在明显误吸风险，如吞咽反射迟钝或消失、咳嗽反射减弱，即使意识有所恢复，经口进食时频繁出现呛咳，也不能急于拔除胃管。因为误吸可能导致吸入性肺炎，加重病情，甚至危及生命。此外，若患者经口进食无法满足机体营养需求，也需继续保留胃管提供营养支持。
  

气切管拔除

• 评估指标：患者呼吸功能稳定，自主呼吸有力，能有效咳嗽排痰，血氧饱和度在不吸氧或低流量吸氧状态下保持正常。意识状态明显改善，能配合指令完成动作，肺部感染得到有效控制，气道分泌物明显减少。
  
• 流程：先进行堵管试验，用塞子堵塞气切管套管的 1/2，观察患者呼吸情况，若无呼吸困难、缺氧等表现，可逐渐增加堵塞程度至完全堵塞。完全堵管后患者能正常呼吸、排痰，且持续 24-48 小时无异常，即可拔除气切管。拔除后需注意伤口护理，防止感染。
  
• 不能拔的特殊情况：如果患者呼吸功能尚未稳定，存在呼吸急促、呼吸困难，或自主排痰能力差，气道分泌物较多且难以咳出，即使意识有所恢复，也不能拔除气切管。另外，若患者存在严重的肺部感染且未得到有效控制，拔除气切管可能会导致感染加重，影响呼吸功能，需暂缓拔除。
  

尿管拔除

• 评估指标：患者意识有所恢复，能感知尿意，或可通过叩击膀胱区等方式诱发排尿反射，膀胱功能逐渐恢复，能自主排尿，且残余尿量测定在正常范围内（一般小于 50ml）。
  
• 流程：先夹闭尿管，定时开放，训练膀胱的储尿和排尿功能。当患者能自主表达尿意或出现明显尿意体征时，试行拔除尿管。拔除后观察患者自主排尿情况，记录排尿次数、尿量及有无尿潴留。若出现尿潴留，可能需要重新留置尿管，待膀胱功能进一步恢复后再尝试拔除。
  
• 不能拔的特殊情况：若患者存在严重的膀胱功能障碍，如无法自主排尿，残余尿量较多（大于 100ml），或存在泌尿系统感染且未得到有效控制，此时拔除尿管可能会导致尿潴留加重、感染扩散，需继续保留尿管，并积极治疗相关疾病，待病情好转后再评估是否可以拔除。
  

最后，患者家属都怕各种插管，也怕需要插管前的签字。患者会问，插这个管子对我有什么损害？有些甚至拒绝插管，或者要求早拔插管。

其实医生建议插管，肯定是权衡利弊，这些管道在人体中也主要起到支持和保护的作用。能否拔管主要还是根据患者的恢复状况，如果恢复的较好，那可以拔管，如果恢复达不到要求，那拔管反而增加风险。所以，这个因果关系千万不能搞错。

不过，话说回来，早期能拔管，也说明恢复的更好。如果长期管道拔不掉，甚至呼吸机都撤不掉，那也意味着恢复不佳。如果恢复不佳，应当怎么做？

需定期对患者的各项功能进行评估，根据评估结果调整康复计划。同时，做好患者的基础护理，预防压疮、感染等并发症，为患者的康复创造良好条件。