患者死亡，插管21分钟成争议焦点，起诉3家医院索赔142万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患者刘先生（43岁）因咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难入县医院住院1天，出院诊断为：重症肺炎、II型呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。出院当日以咳痰、胸闷3天，加重1天入住市医院。入院诊断：II型呼吸衰竭、重症社区获得性肺炎、代谢性碱中毒、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。疾病史：……10年前因呼吸困难在北京某医院确诊鼻咽部软骨畸形，行鼻咽部软骨畸形手术、临时性气管切开术，术后恢复良好……。入院次日抢救记录及有创诊疗操作记录记载：…操作时间10:00，麻醉科使用直径7.5mm气管插管未成功，至10时21分改用直径6.5mm钢丝气管插管成功，并于入院第4天出院。

患者出院后即到大学医院住院治疗15天，出院诊断：物理治疗、缺血缺氧性脑病、认知障碍、四肢不全瘫、吞咽障碍、关节僵硬、心脏停博复苏成功、肺炎、肺结节、肺气肿、气管切开术后等。3个月后，又再次入住县医院治疗4个月，出院后一周再次到县医院住院治疗。患者住院第28天夜间进食后突发呼吸骤停，因病情危重，于当日转大学医院门诊抢救，经抢救无效死亡，死亡原因：呼吸心脏骤停。

患者家属认为3家医院对患者的治疗存在医疗过错，起诉要求赔偿各项损失共计142万余元。

法院审理

鉴定意见认为，患者既往10年前因呼吸困难在北京一医院确诊鼻咽部软骨畸形，行鼻咽部软骨畸形手术临时性气管切开术。其气道可能存在解剖结构的改变，并且本次也是因呼吸困难较重转入市医院，因此患者明确存在已知的困难气道。但医方未能提前邀请麻醉科会诊评估，麻醉医生在采取气道插管时先使用常规的直径7.5mm气管导管，在失败后才改用直径6mm的气管插管成功。由于未能第一时间有效开放气道，从而导致长时间缺氧，因刺激致咽喉迷走神经反射抑制心脏，导致心脏骤停。而心脏骤停带来的长昏迷导致了缺血缺氧性脑病的发生，其过错与患者气管插管后心脏骤停、缺血缺氧性脑病及后遗症存在因果关系，原因力大小应以同等责任为宜。与进食后导致呼吸困难、二型呼吸衰竭、吸入性肺炎等不良转归存在因果关系，参与度应以次要责任为宜。

县医院对患者的治疗中存在对康复患者吞咽功能康复训练不足，对其进食后突发呼吸骤停抢救措施不当，未能及时有效改善症状的医疗过错，过错参与度应以次要责任为宜。大学医院对患者的诊疗行为存在病历书写瑕疵，该瑕疵与患者损害后果不存在因果关系。

一审法院认为，经市医院申请，鉴定人员出庭接受质询，鉴定过程程序合法，事实认定及分析充分，该鉴定意见应予采信。县医院应在自身责任范围内承担30%赔偿责任，判决其赔偿患方各项费用共计30余万元。患者后续治疗等均与市医院的过错存在牵连关系，是后续结果发生的前提，故其应对患者该期间的住院费承担50%，其他损失承担30%赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计50余万元。大学医院不承担赔偿责任。

县医院、市医院不服，提起上诉。县医院认为患者因市医院插管操作导致气道结构损伤（CT显示咽部软组织增厚、骨折），其后续吞咽困难及窒息风险，系前期医疗行为的直接后果，与县医院康复训练无必然关联。患者最终死因为“呼吸心脏骤停”，直接诱因为进食后误吸，而误吸风险源于缺血缺氧性脑病所致，与县医院诊疗无直接关联。市医院认为，鉴定时其向鉴定机构提出要求患方提供患者在北京医院的病历，该病史和术后恢复情况，与本案具有关联性，也向法院申请调取，但鉴定机构没有采纳，法院也没有调取。根据医学文献及教材，引起呼吸骤停的原因很多，在没有尸检报告的情况下，鉴定意见不能作为定案依据。

二审法院认为，虽未行尸检，但各方均认可在此基础上进行鉴定，鉴定机构结合大学医院的死因推断进行本案鉴定并无不当。北京医院实施手术的时间为10年前，该病历仅能证明之前住院及手术的具体情况，对本案事实及医院的过错的认定并无本质影响，一审法院未予调取并无不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千二百一十八条明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此确立了医疗损害责任的归责原则为过错责任原则，与一般侵权责任的归责原则保持了一致。同时，《民法典》第一千二百二十一条进一步细化了医疗过错的认定标准，规定“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”确立了“医疗水平标准”作为判断医务人员是否尽到注意义务的基准，为司法实践中认定医疗过错提供了明确的法律指引。

本案中，市医院在对已知存在“困难气道”的患者进行气管插管时，未提前邀请麻醉科会诊评估，直接采用常规导管尝试，失败后才改用更小规格导管，这一操作延误直接导致了患者心脏骤停和后续一系列严重后果。法院根据鉴定意见认定市医院的行为违反了与当时医疗水平相应的诊疗义务，构成医疗过错，这正是对《民法典》第一千二百二十一条规定的具体适用。

医疗损害责任的构成要件通说认为包括四个方面：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。只有该四要件同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，才应由医疗机构承担赔偿责任。在这四个要件中，医疗过错与因果关系的认定最为复杂和关键。就医疗过错而言，其本质是医务人员违反其应尽的注意义务，而因果关系则是医疗损害责任认定中的另一个关键要素，也是司法实践中的难点问题。审判实践中，因果关系的认定往往涉及专业的医学知识，超出了法官的一般认知能力，因此通常需要借助医疗损害鉴定来提供专业意见。

医疗损害鉴定在医疗纠纷处理中具有举足轻重的地位，鉴定意见属于《中华人民共和国民事诉讼法》规定的证据类型之一，具有科学证据的性质，其证明力需要经过法庭质证和审查判断。鉴定意见只有经过当事人质证，才能作为认定案件事实的根据。对于鉴定意见有异议的，人民法院应当通知鉴定人出庭作证。在本案中，经市医院申请，鉴定人员出庭接受质询，鉴定过程程序合法，事实认定及理论分析充分，因此法院对该鉴定意见予以采信。这一做法符合目前证据审查的基本规则，保障了当事人的质证权利。

此外，本案中市医院提出鉴定时未调取患者在北京医院的病历，认为这可能影响鉴定结论的准确性。但二审法院认为北京医院实施手术的时间为10年前，该病历仅能证明之前住院及手术的具体情况，对本案事实及医院的过错的认定并无本质影响，因此一审法院未予调取并无不当。这一认定体现了法院对证据关联性和证明价值的合理判断，符合证据法中的比例原则和效率原则。在医疗损害鉴定中，并非所有与患者病史相关的材料都需要调取，只有那些与待证事实具有实质性关联的材料才属于必要的鉴定资料。本案中患者10年前的手术史与本次诊疗过错之间的关联性确实较弱，法院不予调取的决定具有一定的合理性。

市医院上诉的另一理由是未进行尸检导致鉴定意见缺乏科学依据。从现行法律规范及司法实践来看，尸检并非医疗损害鉴定的前置条件，其法律效力需结合死因明确性、医患双方合意及证据充分性进行综合判断。市医院混淆了尸检必要性与鉴定意见合法性的界限，尸检仅在死因不明或医患双方对死因有异议时具有必要性，对于死因明确且证据充分的案件，无尸检不影响鉴定意见的合法性。医疗机构如对无尸检情况下的鉴定意见有异议，应从鉴定依据是否充分、因果关系论证是否严谨、是否存在其他合理死因等角度提出具体反驳意见，而非单纯以无尸检为由完全否定鉴定意见。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）