8月起全国医保大检查启动

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■来源 | 大河健康报

2025年度省级医保飞检正在进行的同时，国家医保局将在8月启动第二阶段专项核查。

7月起追溯码制度全面实施，国家医保局部署专项核查。

7月6日，国家医保局公布8起药品领域欺诈骗保和违法违规典型案例。

今年以来，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局八部门在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，以药品追溯码异常线索为重要抓手，在全国部署应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。

据国家医保局相关负责人此前介绍，之后，国家医保局还计划在2025年8月部署第二阶段专项核查工作，并针对诱导协助参保人年底“冲顶消费”等违法违规行为，在10—12月开展第三阶段集中攻坚行动。

国家医保局强调，将持续加大运用药品追溯码开展监管力度，联合有关部门对倒卖“回流药”开展全链条、各环节的严厉打击。

国家医保局透露，截至目前，已累计归集药品追溯码398.85亿条。现阶段，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权。

2025年7月1日起，全国范围内的药品“扫码结算”制度全面实施，销售环节必须按要求扫码，才能进行医保基金结算；到2026年1月1日，要实现所有药品追溯码的全量采集与上传，彻底实现“依码结算，无码不付”。

中国医疗保险发文指出，随着药品追溯码在医保结算体系中的全面应用，医保基金监管手段正在从“事后追查”进一步转向全环节数据贯通的“事前预防、事中监控、事后精准处置”。

中纪委全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治

2024年12月22日，国家监察委员会关于整治群众身边不正之风和腐败问题工作情况的报告提到，2025年部署开展乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务突出问题专项整治。

地方医保局的通知验证了这一专项整治正在开展中。5月22日，内蒙古赤峰市医保局发布公告称，今年，中纪委在全国范围内开展医保基金管理突出问题专项整治，国家医保局将对我区部分盟市的定点医疗机构和定点零售药店开展飞检，自治区、盟市协同推进，实现两定机构飞检全覆盖。5月15日至5月21日，赤峰市431家定点医药机构主动申请解除医保协议。

国家监察委员会跟中央纪委合署办公，通俗的说是“一套人马、两块牌子”。无独有偶，内蒙古乌兰察布医保局也发布了类似通知，并在通知中提到，在国家医保局的领导下，自治区、盟市、旗县市区协同推进对医药机构的检查工作，形成强大震慑作用，部分医药机构主动退出医保协议。

2025年4月份以来，内蒙古多地退出医保定点的医药机构显著增多。

据不完全统计，2025年以来，内蒙古赤峰市解除医保协议的定点医药机构1080家，其中主动解除医保协议的定点药店768家，占比超70%；内蒙古乌兰察木全市累计退出医保协议的医药机构有319家，其中215家零售药店为主动申请解除医保协议，占比67%。

多省医保飞检进行中，湖南提出倒查两年

6月30日，湖南医保局发布《关于开展2025年医疗保障基金省级飞行检查的通告》，本次检查时间为2025年7月—9月，具体检查2023年1月1日—2025年6月30日期间的医保基金使用情况。

检查对象（包括但不限于）：

（一）医疗保障基金存在赤字风险的统筹区；

（二）住院率畸高或业务量异常增长的统筹区、定点医药机构；

（三）药品追溯码采集应用进展滞后的统筹区和定点医药机构；

（四）有重点问题线索指向的统筹区和定点医药机构。

湖南之外，据不完全统计，辽宁，河北、上海、黑龙江、浙江、安徽等省均组织安排了本省的省级医保飞检。

4月以来的省级医保飞检的重点之一是定点医药机构的自查自纠情况。这源于今年1月国家医保局发布的《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》。

这份通知要求，各级医保部门根据本地化问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023—2024年医保基金使用情况开展自查自纠，2025年定点医药机构自查自纠工作持续到2025年3月底前。

这是国家医保局继2024年首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作后，第二年开展这项工作，也是零售药店首次被纳入自查自纠范围。

国家医保局在这份通知中提出，从今年4月起对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞检：不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场。

医保基金飞行检查下一步的重点在哪？

2024年年底召开的全国医疗保障工作会议强调，2025年的医保工作重点之一即加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。

此前，国家医保局基金监管司副司长谢章澍在医保基金监管蓝皮书发布会上表示，下一步国家医保局将进一步扩大飞行检查的覆盖范围，重点增加欺诈骗保高风险机构的检查数量，并明确“四个必查”原则，“基金如果出现了赤字必查，拖欠定点医药机构医保结算资金的必查，药品追溯码扫码工作进展缓慢的必查，当地检查力度不到位的必查”。

截至2023年年底，全国定点医疗机构有52万家，定点零售药店有48.5万家。从省级医保飞检的主要内容能够看出，随着追溯码+大数据的联动，医保飞检的针对性明显增强。

5月28日，国家医保局印发《进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》提出，针对定点医疗机构，严把准入、强化退出。医保常态化监管下，医保定点资质也在密集洗牌。

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编辑｜蒲公英 视觉｜花椒

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