移植患友必看！影响排异反应的4大重要因素

当我们谈论造血干细胞移植时，常常会听到病友们分享截然不同的经历。有的病友描述经历了一场“风暴”——严重的皮疹、难忍的腹痛腹泻、持续的黄疸；而另一些病友则相对“风平浪静”，不适感较轻且容易控制。这种巨大的差异，让许多即将接受移植的病友和家属感到困惑甚至焦虑：为什么同样是移植，排异反应会如此不同？

核心根源：

一场精心策划的“免疫误会”

要理解排异反应的差异，首先要明白它的本质——移植物抗宿主病（GVHD）。当供者健康的造血干细胞被移植到患者体内后，它们会逐渐生长并重建患者的免疫系统。这本是重获新生的希望。然而，这些新生的、源自供者的免疫细胞（主要是T淋巴细胞）却可能会把患者（宿主）的身体组织和器官识别为“外来入侵者”——就像巡逻的卫兵错把自家当成了敌营，从而发动攻击，这就是GVHD发生的根本原因。

排异反应主要分为两种类型：急性GVHD（通常在移植后100天内发生，主要累及皮肤、肝脏和肠道）和慢性GVHD（发生在移植后100天，可多个器官系统，包括皮肤、眼睛、口腔、肺部和肝脏等，临床表现更为复杂且持续时间较长）。

那么，是哪些关键因素

决定了这场“误会”的激烈程度呢？

配型契合度——免疫“身份证”的匹配度：HLA配型是头号关键

• 人体有一套极其复杂的“身份识别系统”，称为人类白细胞抗原（HLA）。它就像我们身体的“免疫身份证”，父母遗传而来，具有高度的个体特异性。除了同卵双胞胎，几乎找不到HLA完全相同的两个人。

• 供者和患者之间的HLA配型相合程度，是影响排异反应大小最核心、最重要的因素。配型越接近，意味着供者的免疫细胞越容易“认同”患者身体的环境，产生“敌意”的可能性就越低，排异反应自然就小。

• 理想情况：同卵双胞胎（完全一致）或HLA全相合的同胞兄弟姐妹（遗传自父母，完全匹配）。

• 风险升高：HLA部分相合的亲缘供者（如父母、子女、堂表亲，称为“半相合”移植）或非亲缘供者（在骨髓库中寻找匹配者）。即使是无关供者，匹配点位（如10/10相合）越多，风险相对越低。

简单来说，HLA差异越大，供者免疫细胞“认错人”并发动攻击的可能性就越大，排异反应就可能越严重。

移植类型的选择——自体还是异体？

• 自体移植：使用的是患者自己之前采集保存的干细胞。因为免疫系统是“自己人”重建的，所以基本不会发生GVHD，它的主要挑战在于疾病复发风险和移植过程中的感染等。

• 异体移植：使用的是他人的干细胞（来自亲缘或非亲缘供者）。这才是GVHD发生的场景。选择异体移植通常是为了利用“移植物抗白血病”（GVL）效应——供者的免疫细胞在攻击患者身体的同时，也能更有效地清除残留的癌细胞，降低复发风险。因此，异体移植必然伴随着GVHD的风险，只是程度因人而异。

个体独特的生物学特性——看不见的内在差异

即使HLA配型相同，不同患者的排异反应也可能不同，这归因于个体间细微但重要的生物学差异：

• 年龄：年轻患者的免疫系统通常更活跃、反应更强烈，因此发生GVHD的风险可能比老年患者更高。

• 性别：供受者性别差异（尤其是男性患者接受女性供者，特别是曾怀孕的女性）可能略微增加GVHD风险，可能与次要组织相容性抗原有关。

• 遗传背景：除了HLA，还有很多其他微小的基因差异（次要组织相容性抗原、免疫反应相关基因的多态性）会影响免疫细胞的攻击性和对药物的反应。例如，某些基因型可能使患者对免疫抑制剂代谢更快或更慢，影响药物效果。患者本身器官的“耐受性”或表达某些保护性分子的能力也可能存在差异。

• 既往感染史与免疫状态：移植前患者的免疫状态、既往感染（尤其是某些病毒，如巨细胞病毒CMV）也可能影响免疫微环境，间接关联GVHD风险。

移植技术与治疗策略——人为可控的关键环节

医疗团队的专业技术和治疗方案的选择，对预防和控制排异反应至关重要：

• 干细胞来源与处理：干细胞来源（骨髓、外周血、脐带血）不同，其含有的免疫细胞（尤其是T细胞）数量和特性也不同。外周血干细胞通常含有更多T细胞，理论上GVHD风险可能略高于骨髓。此外，可以在体外对移植物进行处理，如去除容易引起GVHD的αβ T细胞，同时保留具有抗肿瘤及抗感染免疫效应的γδ T细胞和自然杀伤（NK）细胞，能够显著降低GVHD发生风险。

• 预处理方案（放化疗）的强度：用于清除患者自身病变细胞和免疫系统、为供者细胞“腾地方”的治疗强度，也会影响免疫重建的速度和GVHD的发生。

• 免疫抑制药物的预防方案：这是预防GVHD的基石。移植后患者会立即开始服用多种免疫抑制剂（如他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）。药物种类的组合、起始时间、剂量强度、调整策略以及血药浓度监测是否精准到位，都直接影响着预防GVHD的效果。医生会根据患者的HLA配型、疾病风险、年龄等因素制定个体化的预防方案。

• 支持治疗与并发症管理：有效的感染预防、良好的营养支持、及时处理其他并发症（如肝静脉闭塞病VOD），都有助于创造一个更稳定的内环境，间接有利于控制GVHD。

• 新兴技术与理念：医学研究不断进步，例如调节性T细胞（Treg）输注、靶向特定炎症通路的单克隆抗体（如抗CD25、抗TNF-α、抗IL-6R、JAK抑制剂等）在预防和治疗GVHD方面显示出潜力。甚至研究发现，移植输注的时间（如下午进行）可能利用人体昼夜节律对炎症反应的影响，从而降低急性GVHD发生率。

理解差异，科学应对

排异反应的差异并非简单的“体质好坏”，而是由配型契合度、移植类型、个体生物学特性以及医疗团队的技术和策略这四大类因素交织决定的复杂结果。

对于即将接受移植的病友，了解这些因素有助于理解自身风险，并与医生进行更深入的沟通，共同制定最适合的移植和GVHD预防方案。对于正在经历排异反应的病友，理解其背后的复杂性也能减少不必要的焦虑，积极配合医生进行科学的管理和控制。现代医学在GVHD的预防、诊断和治疗方面已取得长足进步，即使发生排异，大多数情况下也能通过有效的治疗得到控制。

* 科普内容仅供参考，个体病情千差万别，医疗决策请以您主治医生的意见为准。

编辑 | 行仔

排版 | 笑笑

审核｜宋艳智主任、方玥立、贾冬雪