科普｜从葡萄胎到肿瘤，到底是谁的错？

清明节放假的前两天，我查房后回到办公室正在签堆积如山的病史，听见有人在敲门，声音不大，好像很小心很谨慎似的。我起身开门，看到病人小林和她的妈妈站在门口。

“乐医生，我的治疗快结束了，想问您几个问题，这些问题一直困扰着我。”小林轻声细语地说。她妈妈扶着她，生怕她弱不禁风的身体支撑不了多长时间。

“就到谈话间去说说你的困惑吧。”我一边说一边径直走到谈话间。小林和她妈妈坐在我的对面。

小林今年25岁，刚刚结婚，本来想要孩子，没想到第一胎就是葡萄胎，让她很苦恼。“葡萄胎是像葡萄吗？它有什么特征吗？”

“葡萄胎又叫水泡状胎块，由于肿大的绒毛被串起来，就像葡萄一样晶莹剔透，因此得名。葡萄胎分为完全性和部分性。完全性葡萄胎是一个空卵与一个单倍体精子受精后的DNA再复制，而形成一个二倍体受精卵。它的遗传物质完全是父源性的，不能支持胚胎的正常发育，但能维持滋养细胞异常增生。部分性葡萄胎是由单倍体卵子与两个不同精子受精形成的三倍体受精卵。”我说

“噢，原来是这样。我的报告是完全性葡萄胎，就是说我的卵子是空的，和一个精子结合，然后精子自我复制形成，对吗？”小林是某211高校计算机专业毕业，她听完后用自己的话表述一下。

“你很聪明，理解很到位嘛。”我笑着对她说。

“葡萄胎是如何形成的？与我孕前使劲吃东西，营养过剩有关系吗？”小林接着问。

“完全性葡萄胎发生和地域、受孕年龄、种族和遗传背景有关，调查表明发病率最高的地区在印度尼西亚，为13.0/1000例妊娠，发病率最低的地区在北美、欧洲和大西洋，为0.5-1.84/1000例妊娠，而中国大陆是0.78/1000例妊娠。其中浙江省最高为1.39次，山西省最低为0.29次。孕妇年龄在20岁以内和40岁以上都是高危人群，发病风险分别是21-34岁人群的1.5-2倍和5倍。报道年龄中最大的是61岁，已经绝经了。同一种族居住在不同地域，葡萄胎的发生率也不同，比如居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍。在美国，黑人的发病率高于白人。还有复发性和家族性完全性葡萄胎在染色体上发现了NALP7基因的多种突变，它是导致双亲来源葡萄胎的重要分子事件。动物脂肪摄入不足和维生素A的缺乏也可能与葡萄胎妊娠有关。另外，社会经济水平的提高会明显降低葡萄胎的发病率。”我一口气说这些时，小林一边听一边用笔做记录。

对着记录，小林若有所思的说：“还好我25岁，应该不算是高危人群了吧。”我点点头，“我的营养充足并且有稳定的工作，固定的收入，这些都会降低发病率。有没有家族性葡萄胎就要问我妈妈了。”小林将头转向了她的妈妈，妈妈摇摇头说，“我年轻时都没听说有这么个病，生完你以后就没再要了。”看来这些高危因素小林都没有。

小林不解地问：“葡萄胎到底是良性疾病还是恶性疾病，为什么我要做化疗呢？这几个疗程化疗下来，我的身体都没有以前好了。”

“无论是完全性葡萄胎还是部分性葡萄胎都是良性疾病，在清除之后要密切随访人绒毛膜促性腺激素（血hCG），95%的患者在清宫后9-14周，血hCG会降到正常范围内。只有5%的患者出现血hCG的不降反升（即1，7，14日，血hCG测定3次升高）、或血hCG达到平台期（即1,7,14,21日,血hCG测定4次呈平台状态）、或血hCG水平持续异常达半年及以上、或/和伴远处转移（80%肺转移）。出现任何一种情况都说明葡萄胎已由良性转变成恶性妊娠滋养细胞肿瘤了。另外，完全性葡萄胎容易恶变的高危因素有：①年龄大于40岁。②子宫大于停经月份。③血hCG大于10万。④卵巢黄素化囊肿≥6厘米。⑤重复性葡萄胎。”我解释说。

“想当初我的hCG 最高是12万多，清除后血hCG在300左右徘徊了近一个月都没再下降，医生看完后就说变成妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），要化疗。当时把我吓了一大跳，感觉天都塌了。”小林在说这些时，有种恍如隔世的感觉，其实也就是在3个月前发生的，只是不愿再多回忆，接着问：“现在我明白了，我有高危因素的，也符合GTN的标准。可以手术吗？”

“妇科其他恶性肿瘤确实是以手术为主，化疗为辅。但只有妊娠滋养细胞肿瘤是化疗能治愈的疾病。根据FIGO分期和预后评分系统进行分期和评分：I期和低危性转移性GTN患者（FIGO II 期和III期，评分≤6分），使用单一化疗药物治愈率几乎达到100%。高危性转移性肿瘤患者（FIGO IV期以及II期和III期，评分≥7）采用多种药物联合治疗，合并放疗或手术治疗，治愈率也能达到80%-90%。”我说。

“那我是I期2分，氨甲喋呤单药治疗，化疗的治愈率近100%了。太好了！我终于明白我的病，对自己有信心了！乐医生，您看我的hCG 都正常了，马上化疗就结束了，真高兴！”从开始交谈到现在小林第一次绽放她的笑容，嘴角边的两个酒窝看上去十分甜美。

我笑着摇摇头说：“你要等hCG连续正常3周，再巩固2个疗程就全部结束了！”

小林在掐着手指算过以后说：“我再坚持1个月，就痊愈了，是吗？”

“是的，再坚持1个月你就大功告成了！再也不用住院了！”小林兴奋地拉着妈妈的手，激动地不住点头说一定要感谢我这么耐心的解释，她已豁然开朗了。看到我在谈话时2个电话都没有接，小林和她的妈妈说就不再继续打扰我，并说了好几声谢谢，临走时还要握握我的手。

走到门口，她妈妈转头轻声对我说：“我那姑爷总说是小林的不对，没怀好。乐医生，听了您的一番讲解，我觉得这责任应该是他两的事，您说呢？”

“当一对夫妻面临肿瘤时，应携手共进退，一起努力积极配合治疗。丈夫应在力所能及的范畴内尽量减少妻子的痛苦，多多给予宽慰、支持、鼓励和勇气。寻找得病的对错不仅无益于疾病的治疗，反而引发夫妻间的矛盾，是十分不理智的。在困难面前的团结一致，才会让两颗年轻的心贴的更近，更亲密。”这个已经超出了医生的治疗范畴。

有时是治愈，常常是安慰。我终于体会到了。

作者：复旦大学附属妇产科医院 妇瘤科 乐晓妮