皮肤及软组织感染时，怎么选抗感染药物？2 个关键表格供参考

#皮肤及软组织感染#

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、脓疱病，淋巴管炎（丹毒）、急性蜂窝织炎、烧伤及其他创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。

皮肤及软组织感染分为复杂性、单纯性。复杂性皮肤及软组织感染是指病灶较深的软组织感染、创伤/手术部位感染、大脓肿、蜂窝组织炎、感染溃疡及烧伤感染等，往往伴发热等全身症状，或有合并症的皮肤及软组织感染。不伴以上情况者为单纯性皮肤及软组织感染。

毛囊炎、疖、痈通常为金黄色葡萄球菌感染。脓疱病几乎都由β-溶血性链球菌和/或金黄色葡萄球菌所致。手术切口感染以金黄色葡萄球菌为主，腹腔、盆腔手术后切口感染大肠埃希菌等革兰阴性杆菌亦常见。创伤创面感染的最常见病原菌为金黄色葡萄球菌；烧伤创面感染的病原菌较为复杂，金黄色葡萄球菌是常见病原菌之一，早期更多见，此外还有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，后者以医院获得性感染多见。淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由A群链球菌引起。褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。

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治疗原则

1．轻症皮肤、软组织感染一般不需要全身应用抗菌药物，只需局部用药。局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物。

2．中、重症或复杂性皮肤及软组织感染需全身应用抗菌药物。

3．抗菌药物治疗前应争取将感染部位标本送病原学检查，全身感染征象显著的患者应同时做血培养。慢性皮肤及软组织感染尚应送脓液作抗酸涂片及分枝杆菌培养，必要时做病理检查。

4．获病原检查结果后，根据治疗反应和药敏试验结果调整用药。

5．注重综合治疗及基础疾病治疗，有脓肿形成时须及时切开引流。

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经验治疗

皮肤、软组织感染的经验治疗

感染

伴随情况

病原体

宜选

备选

毛囊炎

金黄色葡萄球菌、念珠菌、铜绿假单胞菌

多可自愈，不需抗菌治疗。

金黄色葡萄球菌感染可局部用莫匹罗星、念珠菌感染可局部使用抗真菌药物如克霉唑、咪康唑

疖，痈

病情轻

金黄色葡萄球菌

局部治疗为主，莫匹罗星软膏、鱼石酯软膏

复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素；病情复杂可用利奈唑胺或万古霉素或去甲万古霉素或替加环素

病情重，伴脓毒症

金黄色葡萄球菌

耐酶青霉素如苯唑西林或头孢唑啉或头孢呋辛

针对MRSA可选糖肽类

复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素；针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素

脓疱病

金黄色葡萄球菌，A群链球菌

莫匹罗星软膏局部使用，青霉素，耐酶青霉素如苯唑西林

复方磺胺甲噁唑，多西环素、米诺环素，针对MRSA感染可用利奈唑胺或糖肽类或替加环素

淋巴管炎，急性蜂窝织炎

A群链球菌

青霉素，阿莫西林

头孢唑啉等第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松

烧伤创面感染

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、肠杆菌、肠球菌等

根据感染情况选择苯唑西林、或头孢唑啉、或哌拉西林/他唑巴坦、或头孢哌酮/舒巴坦

伴脓毒症者，碳青霉烯类+糖肽类或利奈唑胺

手术切口感染

不涉及消化道和女性生殖道的手术

金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主

轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：须通畅引流，氨苄西林/舒巴坦，或阿莫西林/克拉维酸，或头孢唑啉，或头孢呋辛

怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺或替加环素、达托霉素；重症可选碳青霉烯类+万古霉素或达托霉素或替加环素或利奈唑胺

手术切口感染

涉及消化道和女性生殖道的手术

金黄色葡萄球菌，肠杆菌科细菌、厌氧类杆菌等

轻症，不伴毒血症状：仅需通畅引流；伴全身毒血症状：哌拉西林/他唑巴坦或第三代头孢或头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑

怀疑MRSA感染：万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁；重症可选碳青霉烯类+万古霉素或达托霉素或替加环素

动物咬伤

猫、猪、狗、

蝙蝠、鼠等

人等咬伤

多杀巴斯德菌，金黄色葡萄球菌等多种细菌

阿莫西林/克拉维酸

多西环素、头孢呋辛、克林霉素

气性坏疽

产气荚膜梭状芽孢杆菌等

克林霉素+大剂量青霉素

头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素

糖尿病足

溃疡表浅炎症小于2cm

金黄色葡萄球菌多见，少数为链球菌

复方磺胺甲噁唑或氟喹诺酮类或米诺环素口服

第二代或三代头孢菌素

溃疡表浅炎症大于2cm，且累及筋膜

常为混合感染，金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、无乳链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌

阿莫西林/克拉维酸+复方磺胺甲噁唑，或氟喹诺酮类口服

伴有毒血症状者，静脉使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类；怀疑MRSA时使用糖肽类或利奈唑胺或达托霉素

坏死性筋膜炎

A、C、G族链球菌、梭菌属、厌氧菌MRSA或混合感染

大剂量青霉素+克林霉素

亚胺培南或美洛培南，若怀疑伴有MRSA感染加用糖肽类或达托霉素或利奈唑胺

葡萄球菌性烫伤样综合征

产毒素金黄色葡萄球菌

苯唑西林，第一代头孢如头孢唑啉

青霉素过敏或针对MRSA可选糖肽类或利奈唑胺

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病原治疗

皮肤、软组织感染的病原治疗

主要病原菌

宜选药物

可选药物

金黄色葡萄球

菌、表皮葡萄球

菌等凝固酶阴性

葡萄球菌

耐酶青霉素（如苯唑西林）、局部可使用莫匹罗星软膏

第一代头孢菌素（如头孢唑林）、第二代（如头孢呋辛），克林霉素，SMZ/TMP头孢菌素类药物

有青霉素类药物过敏性休克史者不宜选择

甲氧西林或苯唑西林敏感

耐酶青霉素（如苯唑西林）

局部可以使用莫匹罗星软膏

第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，复方磺胺甲噁唑

有青霉素类药物过敏性休克史者不宜选择

甲氧西林或苯唑西林耐药

轻症:复方磺胺甲噁唑、多西环素、米诺环素，局部可以使用莫匹罗星软膏

中重症：糖肽类等

利奈唑胺、替加环素、 达托霉素

病灶引流通畅

A组溶血性链球

青霉素类（如青霉素、阿莫西林），第一代头孢菌素（如头孢唑啉），第二代头孢（如头孢呋辛），克林霉素，米诺环素，复方磺胺甲噁唑

头孢曲松

病灶引流通畅

产气荚膜梭菌等

克林霉素+青霉素

头孢曲松，红霉素，头霉素类，多西环素

引流通畅

大肠埃希菌

哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸

无产ESBLs菌感染高危因素：头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类

有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类

菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见

肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属

第三代头孢菌素

无产ESBL菌感染高危因素：氟喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类

有产ESBLs菌感染高危因素：碳青霉烯类

菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药

肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属

头孢吡肟或氟喹诺酮类

碳青霉烯类、氨基糖苷类

同上

不动杆菌属

头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦

碳青霉烯类（厄他培南除外）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素、替加环素

同上

铜绿假单胞菌

头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类

头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类（厄他培南除外），环丙沙星，氨基糖苷类

同上，一般均需联合用药

消化链球菌等革

兰阳性厌氧菌

青霉素，克林霉素，阿莫西林

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑

脆弱拟杆菌

甲硝唑，头孢西丁

克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，替加环素

小螺菌（鼠咬伤）

阿莫西林/克拉维酸

多西环素

多杀巴斯德菌（猫、狗咬伤）

阿莫西林/克拉维酸

多西环素、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松

不用头孢氨苄、克林霉素

编辑：一颗橙子

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