优化血糖控制，筑牢心血管防线：2型糖尿病综合治疗的“双赢”之道

*仅供医学专业人士阅读参考

对于多病共存的2型糖尿病患者该如何在有效控制血糖水平的同时，兼顾心血管保护，降低心血管事件的风险，并确保治疗的安全性？

现如今，2型糖尿病（T2DM）已成为威胁公众健康的重大慢性疾病之一，其复杂多变的病情与多系统疾病共存的特点，给临床治疗带来了前所未有的挑战。特别是当患者同时罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高脂血症等心血管疾病时，治疗方案的制定需更加精细与全面，既要有效控制血糖，又要兼顾心血管保护，降低心血管事件的风险。本文将由专家深入剖析一例典型的多病共存T2DM患者的治疗案例，通过详细阐述其病情特点、治疗难点及综合治疗策略，展现多学科协作在复杂疾病管理中的重要作用，为临床实践提供宝贵的参考与启示。

患者资料

患者，男，60岁。

主诉：口干、多尿、多饮12年。

现病史：患者12年前因口干、多尿、多饮于社区医院检查空腹血糖（FPG）10mmol/L，当时无明显消瘦，无视物模糊，无泡沫尿，无肢端感觉异常。后就诊于我院，完善相关检查后诊断T2DM，予以二甲双胍1000mg每日2次（bid）治疗，未规律监测血糖。4年前因血糖控制不佳，加用达格列净10mg每日1次（qd）、格列美脲2mg bid、甘精胰岛素18U每晚一次（qn）治疗至今。患者间断测FPG在6-7mmol/L，未测餐后血糖，偶有低血糖反应。7月前开始加用司美格鲁肽治疗，目前剂量0.75mg每周一次（qw），患者无胃肠道不适。因血糖控制不佳收入院。

既往史：高血压病史10余年，血压最高160/110mmHg，应用氨氯地平10mg qd+厄贝沙坦150mg qd降压治疗，未规律监测血压。高脂血症病史，应用匹伐他汀2mg qd治疗。陈旧性脑梗死病史，遗留言语不利后遗症。1天前因胸闷行冠脉造影示：冠脉三支病变，建议支架或手术治疗，患者拒绝，应用氯吡格雷75mg qd治疗。

个人史与家族史：吸烟史50年，20支/日。饮酒史40年，2两/天。母亲有糖尿病。

体格检查：
身高：170cm；体重：75kg；身体质量指数（BMI）：25.9kg/m2；腰围：99cm；
体温（T）：36.2℃；脉搏（P）：80次/分；血压（BP）：143/84mmHg。

实验室检查：

影像学辅助检查：

其他补充检查：眼底检查：拒查；胸片：双肺纹理增多、模糊；24小时尿微量白蛋白：68.60mg/24h。

入院诊断：
1. 2型糖尿病
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.下肢动脉粥样硬化伴斑块形成
4.陈旧性脑梗死
5.高血压病2级（很高危）
6.高脂血症
7.脂肪肝
8.后天性肾囊肿
9.前列腺增生

治疗方案：

➤降糖治疗：具体治疗方案及治疗过程详见下表。

➤其他治疗：硫酸氢氯吡格雷片75mg qd；瑞舒伐他汀钙片10mg qn；苯磺酸氨氯地平10mg qd；厄贝沙坦片150mg qd。

治疗过程及血糖监测（mmol/L）

随访情况：出院1月左右电话随访患者，血糖控制良好，未再有低血糖反应，满意度良好。

诊疗思路

1、患者T2DM诊断明确，合并冠脉三支病变、高血压、脑梗、高血脂，因此具有心血管保护需求。
2、入院时方案患者有低血糖反应，因此新方案需满足安全性要求。
3、患者入院时应用药物多，患者本人具有简化方案的需求。

点评总结

该病例涉及一位男性T2DM患者，其病情复杂，合并了冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、高脂血症、陈旧性脑梗死、颈动脉硬化伴斑块形成以及下肢动脉粥样硬化等多系统疾病。这种多病共存的状态显然增加了治疗的复杂性和挑战性。在制定治疗方案时，首要难点在于如何在有效控制血糖水平的同时，兼顾心血管保护，降低心血管事件的风险，并确保治疗的安全性，避免低血糖等不良反应的发生。此外，患者长期吸烟和饮酒的不良生活习惯，以及家族糖尿病史的存在，进一步加剧了心血管疾病的风险，使得治疗过程需要更加精细的考量和个体化的调整。

针对患者复杂病情，医生综合考虑多种疾病及治疗需求，采取了多药联合治疗方案。在降糖方面，使用二甲双胍、达格列净和司美格鲁肽，兼顾血糖控制、体重减轻及心血管保护；降压方面，联合氨氯地平和厄贝沙坦，兼顾降压与心血管、肾脏保护；降脂方面，使用瑞舒伐他汀降低胆固醇；同时用氯吡格雷抗血小板治疗，预防心血管事件。司美格鲁肽作为新型的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）被引入治疗方案，其在血糖控制的同时，具有显著的心血管保护作用，可降低心血管事件风险，还可减轻体重、降低血压和改善血脂谱，这些对患者整体心血管健康均有积极影响。整体方案体现了医生对患者病情的全面评估和综合管理。

从治疗过程中血糖的变化来看，治疗前，患者的HbA1c为6.0%，FPG波动在6-7mmol/L，未规律监测餐后血糖，虽然数值看似尚可，但其血糖波动较大，且存在低血糖反应。基于此，为患者加大司美格鲁肽的剂量，同时逐渐减少胰岛素以及格列美脲的使用。经方案调整后可以看到患者血糖显著改善，治疗后FPG稳定在5.0-6.0mmol/L，餐后2小时血糖（2h PPG）多在7.0-10.0mmol/L之间，且未再出现低血糖反应，整体血糖控制更加平稳。出院1月左右电话随访患者了解到，目前血糖控制良好，未再有低血糖反应。

总之，这位患者的治疗是一个典型的多学科综合治疗案例。医生在思考患者病情时，充分权衡了多种疾病间的相互影响及治疗药物的综合效应。选择司美格鲁肽不仅基于其对血糖的良好控制，更看重其在心血管保护方面的重要作用，这与患者的主要病理特征及治疗需求高度契合。同时，医生还注重药物的安全性及患者依从性，通过不断调整优化方案，最终取得了良好的治疗效果。

专家简介

霍丽丽 主任医师

• 北京积水潭医院 内分泌科副主任 主任医师 副教授 硕士研究生导师
  

• 中华医学会糖尿病学分会 流行病与预防学组 委员
  

• 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 青年委员
  

• 北京医学会糖尿病学分会 青年委员
  

• 北京慢性病防治与健康教育研究会糖尿病分会 常委
  

• 北京围手术期医学会内分泌分会 委员
  

• 毕业于北京大学医学部，长期从事糖尿病、肥胖等代谢性疾病的流行病学研究，2015年以国家留学基金委公派访问学者的身份在澳大利亚Baker 心脏和糖尿病研究所访学1年，已发表30余篇SCI和核心期刊论著。对糖尿病、糖尿病围手术期管理、肥胖、甲状腺、骨质疏松等的诊治有丰富的经验。

专家简介

王志新 主治医师

• 北京积水潭医院内分泌科主治医师，医学博士
  

• 毕业于北京协和医学院内分泌专业
  

• 主要研究方向：糖尿病，尤其是妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病等糖代谢异常性疾病及骨质疏松疾病的诊治。
  

• 参与多项国家自然科学基金课题研究，北京市青年骨干研究课题1项，已在国内外期刊发表论文多篇，并参与编著《慢性胰腺炎：理论与实践》第一、二版的部分内容。

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”

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