智读指南 | 精准治疗再进一步！苏春霞教授执笔国际专家共识，优化亚洲IV期EGFR突变NSCLC的管理策略

前言

肺癌是亚洲最常见的癌症，占全球肺癌病例的30%-35%。在亚洲地区，约40%-50%的非小细胞肺癌（NSCLC）患者携带表皮生长因子受体（EGFR）突变。尽管新型疗法在改善临床结果方面取得了一定进展，但对EGFR突变NSCLC的有效管理仍然面临诸多挑战。

近日，同济大学附属上海市肺科医院苏春霞教授联合国际肺癌领域权威专家，通过会前调查和虚拟会议讨论，提出了一系列关于分子检测以及一线和二线治疗的推荐。这些建议最终形成优化亚洲IV期EGFR突变NSCLC诊断和治疗的专家共识，旨在提升患者的预后。这项共识以“Optimizing management of stage IV EGFR mutant non-small cell lung cancer in Asia: An expert opinion”为题，发表于《International Journal of Cancer》。基于此，医脉通特邀苏春霞教授解读该共识要点及临床意义。

共识要点

分子检测

NGS检测：专家一致推荐将NGS纳入医保报销范围，并缩短检测时间。NGS能够全面识别突变，指导精准治疗，但其在亚洲的应用受限于成本和可及性。各国NGS检测的可及性和报销情况差异较大，部分国家仍以PCR检测为主。

检测顺序建议：采用NGS检测的排除方法，可先行包括EGFR在内的PCR基因panel检测、ALK IHC和PD-L1检测，若阴性再行NGS多基因检测。

一线治疗

奥希替尼联合化疗：专家认为该方案安全性较好，适用于高肿瘤负荷、中枢神经系统（CNS）转移和L858R突变等患者。需注意剂量调整以减少血小板减少等不良反应。

拉泽替尼联合埃万妥单抗：该方案尚未在亚洲广泛应用，且存在静脉血栓栓塞（VTE）和输液反应等不良反应。建议在皮下制剂上市后重新评估其安全性。

二线治疗

进展后管理：患者在一线治疗进展后，建议重复NGS检测以指导后续治疗。若无靶向治疗选择，推荐化疗（如多西他赛）联合免疫治疗/抗血管治疗或参加临床试验。

进展机制：MET扩增是奥希替尼治疗进展的常见原因，NGS可帮助识别其他突变（如EGFR C797S或PIK3CA突变）。

未来方向

循环肿瘤DNA（ctDNA）：ctDNA在预后预测和残留疾病监测中具有潜力，但其在临床的广泛应用仍需更多研究支持。

循证依据不足：目前缺乏奥希替尼联合化疗与拉泽替尼联合埃万妥单抗的长期生存数据，且罕见EGFR突变患者的治疗反应尚不明确。

小结

亚洲专家推荐NGS检测用于EGFR突变NSCLC患者的精准治疗。奥希替尼联合化疗因其安全性和可及性被列为首选方案，拉泽替尼联合埃万妥单抗方案需进一步评估。未来需填补耐药机制和新型疗法（如ADC、双特异性抗体）的研究空白，以优化患者管理。

专家解读

医脉通：本共识系统整合了亚洲各国专家的意见，特别强调了"亚洲视角"。在这一视角下，与非亚洲患者相比，亚洲患者表现出哪些独特的临床特征？这些特征又如何影响诊疗策略的差异化推荐？

苏春霞教授

本共识系统性地探讨了晚期EGFR突变NSCLC在亚洲国家的流行病学特征和诊疗现状。值得注意的是，尽管共识主要聚焦亚洲人群，但参与专家也包括了澳大利亚等国际专家，整合了全球的临床经验与研究数据。共识特别强调需要建立基于亚洲人群特征的全程管理策略，涵盖分子检测、药物选择、耐药管理以及治疗方案的优化组合等多个方面。

流行病学数据显示，亚洲人群EGFR突变率显著高于西方人群，在晚期NSCLC患者中可达50-60%，而西方人群仅为20%左右。此外，亚洲非吸烟或轻度吸烟的肺腺癌患者EGFR突变率尤为突出。这种分子特征的差异直接影响了临床治疗策略的选择，使得EGFR-TKI在亚洲地区的应用更为广泛。此外，与白种人相比，亚洲患者的中位诊断年龄相对较低。肺癌相关候选基因多态性和全基因组关联研究提示，这一现象可能与亚洲人和白种人之间存在的不同遗传易感性有关。亚洲非吸烟女性发病率较高，这可能与室内燃煤、烹饪油烟以及某些感染等其他危险因素密切相关。在突变谱方面，除常见的EGFR 19外显子缺失和L858R突变外，亚洲人群中也较多观察到G719X、L861Q、S768I等中度敏感突变及EGFR 20外显子插入等罕见突变。由于亚洲地区人口基数庞大，这些罕见突变在绝对数量上仍不容忽视，这对临床用药选择提出了更高的要求。针对不同突变类型（如19外显子缺失与L858R）的差异化治疗效果，需要制定个体化的治疗策略。

医脉通：共识推荐将NGS检测纳入医保报销并缩短检测周期。但调研显示，亚洲多国NGS应用率不足30%。能否请您谈谈，在资源有限的地区，如何平衡精准检测与临床可及性？

苏春霞教授

本共识针对NGS检测在临床实践中的应用进行了探讨。目前亚洲地区面临的挑战是：一方面，随着三代EGFR-TKI的广泛应用及耐药机制的复杂化，对NGS检测的需求日益增加；另一方面，NGS在多数亚洲国家尚未纳入医保报销范围，整体应用率不足30%。针对这一现状，专家组建议通过医保覆盖和流程优化来提升检测可及性。

一般在亚洲大多数地区，对于初治患者，优先采用快速PCR检测，该方法能覆盖11个常见靶点，可在24小时内获得结果，且成本较低，适合肿瘤负荷大、一般状况差、急需治疗的患者；对于耐药患者，则推荐进行NGS检测，该方法可检出T790M、C797S、MET扩增等耐药机制，对于病理类型转化（如小细胞转化）也具有重要提示价值。液体活检作为组织检测的重要补充，具有创伤小、周期短（约5天）的优势，在动态监测耐药方面展现出独特价值，但其标准化和可及性仍需进一步提高。

在政策层面，通过积极开展卫生经济学研究，为医保政策提供循证依据。为优化资源配置，我们建议建立区域检测中心或联盟，通过资源共享、技术标准化来降低成本并保证质量。通过优化样本流转流程，实现PCR检测24小时、NGS检测5个工作日的报告周期。值得一提的是，2017年我院建立的"中国速度"诊疗模式（4天完成从诊断到治疗的全流程）主要基于PCR检测，尽管当前精准医疗对检测提出了更高要求，这一模式仍适用于部分患者。

医脉通：共识中86%专家首选奥希替尼联合化疗作为优选方案。您认为哪些关键因素应优先用于患者分层？对于肿瘤负荷高、年轻或CNS转移患者，联合方案的安全性管理有哪些关键注意事项？

苏春霞教授

基于FLAURA2等关键III期研究证据，该联合治疗方案在无进展生存期（PFS）方面展现出显著优势，尤其对于高肿瘤负荷患者及合并中枢神经系统（CNS）转移的患者具有突出的疗效。因此，通过精准的患者分层进行快速缩瘤，不仅能迅速缓解临床症状，还能在短期内显著降低肿瘤负荷，延缓耐药发生。关键分层因素包括：①肿瘤负荷（通过RECIST标准评估）；②年龄（推荐＜75岁）；③中枢神经系统转移状态（基线存在可测量/不可测量病灶）；④体能状况（PS评分0-1分）。

除一线治疗优化外，安全性管理也至关重要，需重点关注：①血液学毒性（建议根据风险分级采取一级/二级预防）；②胃肠道反应（推荐使用5-HT3受体拮抗剂等标准止吐方案）；③药物间相互作用（特别关注合并用药情况）。治疗决策过程应充分纳入患者及家属参与，详细说明预期获益与潜在风险。对于获得快速缓解的患者，应及时评估局部治疗（如放疗或手术）的可行性。

此外，临床实践中还需综合考虑患者的生活质量诉求和个体化需求，实现治疗获益的最大化。我中心已引入个案管理师制度，建立分级管理体系：1-2级不良事件由个案管理师处理，≥3级则需停药并转诊。通过发放患者教育手册、温馨提示小卡片等形式，重点预防和管理皮疹、腹泻等常见不良事件。特别需要强调的是，我国患者常合并使用中药，需警惕潜在的肝毒性风险。

医脉通：共识指出一线治疗进展后，临床治疗选择有限，化疗仍是目前的主流选择。结合您在上海肺科医院的实践谈谈，如何优化EGFR-TKI进展后的管理路径？有哪些新兴的治疗策略？

苏春霞教授

在EGFR-TKI进展后的管理中，我们建立了基于进展模式（寡进展/广泛进展）和耐药机制的分层治疗策略。对于寡进展患者，建议继续使用原TKI治疗，并结合局部干预手段；对于广泛进展患者，则需通过再活检明确耐药机制。本共识强调了治疗进展后再活检的重要性，通过NGS检测识别耐药相关变异（如MET扩增、HER2突变等），为后续的靶向联合治疗提供依据。对于未明确耐药机制的患者，目前国内医保覆盖的方案包括依沃西单抗联合化疗，三线治疗可考虑使用芦康沙妥珠单抗。此外，已上市的埃万妥单抗也是后线治疗的选择之一。

在临床实践中，再活检可能面临诸多挑战。对于因病灶位置或身体状况限制而无法实施的患者，可依据临床经验进行处理：如出现小细胞转化则调整化疗方案，发现HER2/MET/RET等旁路激活则考虑联合相应靶向药物。此外，鼓励符合条件的患者参与临床试验也是一种可行的策略。

当前的治疗策略还包括化疗联合免疫及抗血管治疗方案、基于Oreint31研究的四药联合方案等。值得一提的是，ADC和双特异性抗体展现出了良好的应用前景。例如，奥希替尼联合TROP2-ADC（Dato-DXd）已显示出了令人鼓舞的数据，目前正在进行III期国际多中心临床研究。针对HER3的ADC（HER3-DXd）也在积极开展临床研究中。在双特异性抗体领域，除了依沃西单抗，靶向EGFR和MET的埃万妥单抗已获批上市，其临床研究数据正不断积累。此外，第四代EGFR-TKI在临床研究中已显示出初步活性。未来的研究方向将聚焦于亚洲人群特有耐药机制的探索，以及ADC和双特异性抗体等新型药物的临床转化，这些进展有望突破当前以化疗为主的EGFR-TKI进展后治疗格局，为患者带来更多获益。

专家简介

苏春霞 教授

• 教授，主任医师，博士生/博士后导师

• 同济大学附属上海市肺科医院肿瘤综合诊治病房主任

• 国家重点研发首席科学家

• 上海市优秀学术带头人/上海市东方英才计划拔尖项目

• 美中抗癌协会USCACA Co-President联席主席

• 全球抗癌协作组（GCOG-YIC）青年委员会共同主席

• 国际肺癌协作组织多学科协作委员会委员

• 中华医学会肿瘤学分会青年委员

• 中国初保肿瘤临床转化研究专委会主委

• 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会常委兼秘书长

• 中国临床肿瘤学会CSCO患者教育专委会副主委

• 中国临床肿瘤学会CSCO转化专委会、免疫治疗专委会常委

• 中国医促会肿瘤免疫治疗学分会常委

• 上海市抗癌协会青年理事会副理事长

参考文献：

Chang GC, Kapoor A, Lee CK, Su C, Chan D, Ladrera GEI, Kim HR, Sumon MA, Suryavanshi M, Andarini S, Yoshida T, Reungwetwattana T, Nguyen TK, Voon PJ. Optimizing management of stage IV EGFR mutant non-small cell lung cancer in Asia: An expert opinion. Int J Cancer. 2025 Jun 14. doi: 10.1002/ijc.35512. Epub ahead of print. PMID: 40515576.

编辑：Squid

审校：苏春霞教授

排版：Squid

执行：Aurora

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