探寻医保治理体系现代化路径

“推动治理体系现代化”意味着多主体在目标、制度、资源和行动上实现协同，而这也是破解公共管理难题的有效路径。把现代化治理理念融入医保改革、加速推进医保治理体系理论创新和实践探索，是有效平衡多元目标、化解利益冲突、推动实现“三医”协同治理战略目标的关键所在。

明确内涵目标

推进医保治理体系现代化，需要开展有关概念、体系等的理论探索，从医保治理框架探索和运行机制着手，打通从战略设计到行动方案制订再到行动落实的链条，确保医保改革从理念设计到治理行动高效转化。

与传统管理模式不同，医保治理需要政府、社会组织、市场、公众等多元主体协同参与，解决医保制度运行面临的一系列突出难题和挑战，多维度推进医保改革，公平保障全民健康权益。

在医保治理体系中，政府主导、多主体参与构建与完善治理组织、制度、机制、结构、功能，推动从治理理念向治理实践转化。“医保治理现代化”则意味着，将多元、开放、先进的治理理念与法治化、智能化与信息化的多种治理手段有机融合，促进政府、市场、社会领域多元主体协同共治，推进治理体系高效协同、治理主体能力提升与治理行动创新，实现医保治理目标与改革互相促进。其中，体系升级的重点在于，多元主体通过合作协商、依法治理、调和冲突，运用信息技术并落实政策，以此不断提升治理水平。

但当前，我国医保治理体系建设仍处在初期。治理主体仍面临缺乏稳定的顶层统筹、各主体权责不清、部门掣肘，以及政府、市场等社会主体地位不平衡、联动不足、社会组织参与效率低等问题。目前，医保行业各主体在经办服务、制度执行和应急反应等方面能力较强，而在社群治理、协商谈判、信息化应用和综合分析等环节能力较弱。同时，法律体系不完善、立法周期长、地区发展差异明显、信息化平台建设薄弱、技术手段落后等现状，制约医保治理能力现代化步伐。另外，虽然已经确立了“三医”协同发展的理念和目标，但仍缺乏对于制度、机制及工具等方面的全方位布局。

探索核心框架

面对这些制约协同治理效率及能力提升的因素，建议加快推进将国家医保治理体系和能力现代化纳入国家战略层面进行规划设计，构建医保治理体系改革的核心框架并推动实践。围绕“治理内容是什么、治理主体是谁、如何落实制度、如何确保协同、需要哪些保障”这5个关键问题，建议建立“一轴—四梁—八柱”的医保治理体系改革核心框架。

“一轴”即以结构清晰、功能明确、有机关联的多层次医保制度体系为治理改革主轴，推进一体化制度体系治理改革，以实现全民健康覆盖。

“四梁”即从4个维度展开，推动主轴建设。一是打造医保治理组织体系，通过医保治理网络组织结构，推进各个主体功能完善与创新，助力实现多元主体高效、有序协同治理。二是推进医保治理制度规制体系建设，为医保实践提供一整套法律、法规、制度、标准和规范。三是构建医保治理执行体系，聚焦政策执行过程的关键行动节点，解决医保政策与制度在执行中遇到的协同不力、效率不高等问题。四是建设医保治理支撑体系，为医保治理体系运行提供环境、条件。

“八柱”即可持续的基金筹集运行机制、公平适度的待遇保障机制、高效便捷的医保支付机制、严格透明的医保监管机制与诚信机制、对于信息化与智能化治理工具的整合机制、治理人才培养和能力建设机制、网络组织治理机制、问责和考核机制。这8项机制将推动医保治理体系改革落实。

谋划落实路径

在落实“一轴—四梁—八柱”框架过程中，建议首先要优先构建共建共治共享的医保治理新格局，通过组建跨层级协调机构，促进关键部门协同共建；其次要培育社会组织，推动治理重心下移，营造多元共治环境，完善各个主体协同协商机制，建立多主体决策参与制度，实现有效共治；最后要通过制度优化确保各个主体公平享有治理成果，着力缩小城乡、区域以及不同人群间的保障差异。

为推进多层次医保制度体系建立，还需释放“四梁”的支撑作用。其一，围绕多层次医保制度体系，推进各医保制度有机衔接、协作、融合。其二，推进医保治理组织及其功能创新，建立有效的多主体参与的医保垂直组织系统，并与治理网络有序衔接。其三，构建医保治理制度规制体系，打造高效的法制实施体系及严密的法制监督体系，支撑治理体系改革。其四，推进从治理制度到治理行动转化，构造高效的医保治理执行体系，推进医保治理从政策制定到政策落实再到目标结果实现的多元主体全流程协同行动。其五，统筹优化医保治理支撑保障体系建设，从人、财、物、政策等方面入手，全面支撑治理体系和治理能力现代化。

另外，在落实“八柱”过程中尤其需要聚焦医保基金筹集运行、制度待遇保障、医保支付等关键节点，逐一确定有关关键问题的解决机制、可行路径及建设方案，及时回应并解决居民关心的热点与难点问题。

文：黑龙江省医疗保障研究院院长、哈尔滨医科大学卫生管理学院教授 吴群红

整理：健康报特约记者 衣晓峰 通讯员 张鑫

编辑：张漠 李诗尧

校对：杨真宇

审核：秦明睿 徐秉楠