【病例讨论】70岁无症状男性，宽QRS波心动过速就诊，竟是因为...

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70岁无症状男性，因“近期发生宽QRS波心动过速”入院就诊。近一年内，患者的心动过速发生频率逐渐增加。

既往高血压、持续性房颤（≥1年），并进行了长达1年的替米沙坦（40 mg/d）、地高辛（0.1 mg/d）和华法林（2 mg/d）治疗。2个月前，加用卡维地洛（2.5 mg/d），以控制心室率。

体格检查无明显异常。除BNP（240 pg/ml；参考范围<17.8 pg/ml）升高外，实验室检查亦无明显异常。

超声心动图显示，除左心房扩大（前后径55mm）外，无结构性心脏病证据。起始心率控制前后，患者的12导联心电图，如图1所示。

图1 12导联心电图

A卡维地洛和地高辛使用前心电图

B卡维地洛和地高辛使用后心电图

到此，你如何诊断？

心率控制前的12导联心电图显示，房颤伴右束支传导阻滞，心室率为114 bpm，如图1所示。心率控制治疗后，患者的心室率降低至84 bpm，但出现了特殊的宽QRS波形态，如图2B所示。

宽QRS波（第2和6个搏动）的电轴左上偏，呈右束支传导阻滞形态，QRS波起始部粗钝，提示心室去极化起源于左室后间隔部心外膜。宽QRS波的存在与否与之前的RR间期无关（图2B）。上述结果提示，患者不太可能为伴右束支传导阻滞和左前分支阻滞的室上性搏动。

图2 地高辛和卡维地洛使用前后的12导联心电图

A基线12导联心电图显示，房颤伴快速心室反应（114bmp）和右束支传导阻滞

B地高辛和卡维地洛应用后，心室率降至84 bmp，并出现特殊的宽QRS波（第2和第6个搏动）。宽QRS波电轴左上偏，呈右束支传导阻滞形态，QRS波起始部粗钝。斜体数字表示周期长度（ms）

由于患者无预激病史，且永久性房颤较少与预激同时发生，故最初并未考虑间歇性预激。因此患者被误诊为起源于左心室后间隔壁心外膜的室性早搏，并接受普萘洛尔治疗。

服用普萘洛尔后，患者的心率上升至150 bmp左右（图3A），并有抱怨心悸发生。此外，宽QRS波频率明显增加（图3B和3C）。

图3 普萘洛尔给药后，患者的心率趋势和心电图

A普萘洛尔给药后，患者的心率突然升高。双箭头表示导管消融期间

B普萘洛尔起效后的12导联心电图

C心率处于峰值期间II导联及V5导联的遥测心电图

至此，你的诊断是什么？后续又该如何治疗？

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