人保健康顾春生：中端医疗险应平衡普惠性与可持续性 | 医疗险研讨会②

当前，商业医疗险市场竞争已进入深水区。行业如何突破增长桎梏、明晰发展路径，成为各界关注的焦点。

7月10日，每日经济新闻及旗下保通社成功举办“商业医疗险破局”闭门研讨会，邀请健康险、产寿险公司健康业务负责人及第三方医疗服务机构代表等核心力量，针对“商业医疗险深层次挑战及破局之道”“DRG医保支付改革带来的发展机遇”“带病体医疗险的创新突破路径”等多个核心议题展开深度研讨。

会上，嘉宾们立足业务一线实践，充分交流、碰撞思想，带来兼具前瞻性与实操性的观点，为商业医疗险行业探索可持续发展路径提供了重要参考。

在医保“保基本”的定位下，DRG/DIP改革催生特需医疗、康复、护理等新市场需求，也让商业健康险思考自身的定位。

“多家行业头部公司开发了中端医疗险产品，覆盖公立医院国际部/特需部、私立医院的产品，纳入创新药械，满足中高收入群体需求。”在闭门研讨会上，人保健康上海分公司党委委员、副总经理顾春生在分享对中端医疗险市场观察时表示，一些较为典型的产品以差异化设计引爆市场，精准触达“亚健康中等收入群体”，该类产品是否真正构建了“需求洞察—风控创新—生态协同”的全链路能力，平衡普惠性与可持续性，最终实现长期价值，值得密切关注。

除了加速增长的医疗险，在谈及细分功能型产品突破时，顾春生提到，业内加速布局护理险、失能险，如人保健康推出税优终身护理险、“青山在”失能收入险等，覆盖多种特定疾病和意外伤残，持续性给付填补收入缺口。

人保健康上海分公司党委委员、副总经理顾春生

构建三级产品矩阵破解供需不匹配

中国健康险市场历经二十年快速发展，规模已从2005年的不足300亿元跃升至2025年的近万亿元，实现跨越式增长。然而，行业深层次挑战逐渐显现，成为亟待突破的发展瓶颈。

顾春生指出，当前健康险市场呈现显著的结构性矛盾：一方面，百万医疗险占据主流但同质化竞争加剧，推高行业费用率；另一方面，中高端医疗险、护理险、专病保险等细分领域供给不足，群众购买意愿偏低。尤其在创新药械保障领域，2024年商业健康险支付规模仅124亿元，主流险种对创新药械责任纳入有限，带病体人群的专项保障产品稀缺。这一困境背后，是商业医疗险设计缺乏权威的医疗、医保、医药数据支撑，创新药械风险评估体系不完善，跨行业数据合作深度与应用场景仍需拓展。

渠道效能瓶颈亦不容忽视。顾春生分析，传统个险渠道受人力成本高企与监管趋严影响增速放缓；互联网渠道虽保持高速增长，但面临用户教育不足、逆选择风险等问题；团体保险则因综合成本率高企，长期面临盈利难题。

针对上述痛点，他将构建三级产品矩阵视为破局关键：基础层面向全人群，优化“惠民保”产品，通过政府联动与医保个人账户支付撬动家庭参保；中端层聚焦中等收入家庭，开发衔接DRG缺口的专项产品，覆盖特需医疗、外购药保障及直付网络；高端层服务高净值人群，在高端医疗保障基础上提供全球医疗资源接入。

值得关注的是，为应对DRG/DIP改革影响，行业加速布局中端医疗险。顾春生认为，业内已积极探索相关产品，精准触达曾被传统保险拒保的非标客群，尤其是41岁至50 岁“亚健康中等收入群体”，这类人群有商业保险意识且具备支付能力，但因慢性病或既往症被传统保险拒保，对确定性医疗资源需求强烈。未来，行业需验证相关产品能否构建“需求洞察—风控创新—生态协同”全链路能力，在普惠性与可持续性间找到平衡，实现长期价值增长。

建议政策协同，共建带病体风险池

当下，带病体医疗险的发展正面临“需求旺盛与供给不足”的突出矛盾。

顾春生指出，目前商业健康险主要覆盖15%的健康人群，而轻症、重症及慢病人群的保障明显不足——包括2.45亿高血压患者、1.3亿糖尿病患者在内的群体尚未被充分纳入保障范围。从消费潜力看，带病体人群家庭年均保费预算达5887元，高于健康人群的4670元，且88%的已购用户计划续保或加保，需求端动能强劲。

供给端则呈现“规模小、品类集中”的特点。数据显示，2024年带病体保险市场规模约120亿元，同比增速50%，但产品形态集中于三类：不限制患病状态的惠民保、费率可调长期医疗险，以及癌症、糖尿病并发症等专病复发险。从市场参与度看，仅12家险企推出带病体专属产品，覆盖病种集中于高血压、糖尿病等常见病，非标体人群医疗险渗透率不足5%。在4亿带病体人群中，90%未获得商业保障，例如乙肝患者可投保产品不足10款，且免责条款严苛。

顾春生分析，该领域的核心挑战在于：一是数据壁垒与定价难题，医疗数据分散导致险企缺乏带病体人群长期病程数据，精算依赖有限样本，易引发定价偏差；二是风控逻辑冲突，带病体保险需通过动态健康管理降低出险率，与传统保险“低频高损”运营模型不兼容，部分产品通过“责任缩减”控风险，削弱了保障价值；三是普惠与盈利难平衡：惠民保因低价吸引带病体投保，但健康体参保意愿下降推高赔付率，专病保险则受限于受众规模，风险分摊能力不足。

针对上述痛点，其建议产品创新转向“动态共担”，通过分层设计细分风险，如百万医疗险扩展自筹资模式、惠民保扩大人群共济；聚焦高发癌种开发复发险，探索“按疗效付费”等。他还建议政策协同，共建带病体风险池，建议由政府牵头建立省级特定带病体（如罕见病）风险防范机制，支持保险公司研发产品，协助宣传推广，做好托底，鼓励市场寻找解决办法。