医保临床路径怎么建立？手把手教会

临床路径，是指由医疗、护理和相关专业的人员对某些疾病，以循证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。是一个有关临床治疗的综合模式，为促进治疗规范和疾病管理而使用的方法。

而在实践中，临床路径往往是从卫健的角度出发建立，未结合DRG/DIP等费用控制需求以及医保合规需求，医保版临床路径怎么建？

医保版临床路径的建立

1. 合理检查路径的建立

① 卫健版临床路径应仅作为临床合理检查的参考指南，并需进一步优化和调整以满足医保检查的标准。例如，卫健版临床路径中将感染四项作为多数病种的必查项目，这可能与医保要求不符，应予以删除。

②应摒弃按病种分类建立临床路径的传统模式，转而制定基于 DRG 病组分类的新病组临床路径模式。医院需在临床实践中不断探索、总结、完善和细化此模式。

③ 利用卫健版临床路径为临床医生建立一个合理合规的检查项目框架至关重要，医生在此框架内合理选择检查项目，并可作为医保违规申诉的有力支持。

④ 合理检查路径不应是一成不变的套餐式检查，而应在一定范围内，结合患者的临床实际情况（如并发症、合并症、个体差异、院前检查、检查意愿、再入院等情况），进行合理的选择。

⑤ 各病组的具体检查项目需由医保办、财务部、信息科、医教部、物价科、临床医生、医技科室等部门参照卫健版临床路径检查项目共同协商制定，确保既符合医保检查要求，又适应医院和患者的实际情况。

⑥ 医技检查项目可分为以下四大类别：

A. 常规检查：所有住院病人必须进行的检查项目，包括三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、HIV（根据地方疾控要求）等；而血脂血糖、心脏彩超、腹部彩超、颈部血管彩超、肺部 CT 等不列为常规检查项目。

B. 病组常规检查：针对主诊断，病组必须进行的检查项目。

C. 病组可选检查：针对主诊断，病组可选择进行的检查项目；临床医生需在病历记录中详细记录选择的理由。

D. 按需选做检查：针对次诊断，结合患者临床实际情况，需要选择进行的检查项目；同样要求临床医生在病历记录中记录选择的理由。

⑦ 对于高频次住院患者的检查，需谨慎处理：若上次住院检查结果为阳性，本次住院可考虑复查；若上次住院检查结果为阴性，三个月内再次入院时再次开具相同检查可能被认定为过度检查，应慎重考虑。此处特指短期内不会有明显变化的检查项目，如糖化血红蛋白、彩超、CT、MRI 等。

⑧ 利用 HIS 系统、信息化工具等建立病组检查的医嘱模板，便于临床医生查询和使用。可以按照病组细分必做检查项目和可选检查项目，由责任医生根据患者实际情况做出选择。

2. 合理用药路径的建立

① 药品说明书应作为指导合理用药的基础性文件。同时，应参照最新版的医学本科教材、权威临床指南以及医学专家的共识，综合这些资料来制定一套全面的合理用药规范。

② 为了确保科室医务人员能够遵循最新的医疗标准，应对科室中常见的疾病和多发疾病的最新治疗指南和专家共识进行定期的全员培训和学习。这一过程旨在更新医务人员的医学知识、提升治疗观念，同时淘汰过时的用药习惯，以确保患者接受到最先进、最科学的药物治疗。

③ 必须对科室常用药物的适应症、禁忌症、用法与用量、可能的不良反应等关键信息进行深入学习和培训，确保所有医务人员能够熟练掌握这些知识，并严格按照药品说明书的指导来使用药物。在使用药物时，必须确保药物的使用与其适应症相匹配，并且避免用于存在禁忌症的患者。这一点至关重要，因为它直接关系到患者的治疗安全和疗效。

3. 合理诊断 / 编码路径的建立

① 应以 DRG、DIP 和 ICD-10（国际疾病分类第十版）的规则作为制定合理诊断和编码的基准指南。这些规则为医疗诊断和编码提供了标准化的框架，确保医疗记录的准确性和一致性。

② 医院应对所有临床医生进行 DRG、DIP 和 ICD-10 相关知识的全面培训和学习，确保他们能够熟练掌握并应用这些规则进行精准编码。培训的目的是避免高套编码，确保编码的合理性和医疗行为的合规性。

③ 作为诊断和编码的主体及第一责任人，临床医生必须深入了解并熟悉本科室常见病组的 DRG、DIP 价码，并根据这些价码制定合理的诊疗方案。这要求医生在诊疗过程中做到 “量入为出”，即根据可用资源合理规划治疗。

④ 病案科负责定期汇总和分析各临床科室的诊断和编码情况，并对这些情况进行评估和反馈。通过及时纠正错误的诊断和编码，病案科促进临床医生的专业成长和服务质量的持续改进。

⑤ 医院运管部应定期对各临床科室的 DRG、DIP 入组情况、高低倍率、特病单议以及盈亏状况进行深入分析。基于这些分析，医院运管部向临床科室提供建议和指导，帮助他们优化诊疗流程，提高医疗服务的效率和质量。

具体实施过程与关键举措回顾

在实施临床路径的过程中，我们采取了以下关键举措，确保了临床路径的顺利实施：

01. 组建专业团队：成立由医生、护士、药剂师等多学科专家组成的临床路径团队，共同制定和实施临床路径。

02. 制定详细方案：根据疾病特点和诊疗要求，制定详细的临床路径方案，包括治疗流程、用药规范、检查标准等。

03. 培训与宣传：对相关医务人员进行培训，确保他们了解临床路径的目的和意义，同时对患者进行宣传教育，提高患者的认知度和参与度。

04. 实时监控与评估：通过信息系统对临床路径的实施进行实时监控和评估，及时发现问题并进行调整。

结肠息肉，内镜治疗（临床路径流程）

1. 初诊阶段患者评估：

· 症状：腹痛、便血、便秘、腹泻交替等。

· 病史：家族史、既往息肉切除史、相关疾病史。

· 检查项目：直肠指检（如有必要）、血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规 + 隐血、电解质、血型、凝血功能、胃肠肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、胸片、心电图、腹部 CT、腹部彩超。

2. 结肠镜检查及病理结果分析：

· 结肠镜检查：在局麻或全麻下进行结肠镜检查，观察息肉大小、数量、形态与分布。

· 病理活检：对可疑病变进行活检，送病理检查。

3. 治疗方案选择：

· 小型息肉（≤1cm）且无癌变：结肠镜下切除。

· 大型息肉（>1cm）或疑似癌变：结肠镜下切除后，病理评估确定治疗方案。

4. 术后护理与随访：

· 住院护理（1-3 天）：术后观察生命体征、腹部症状，及时处理并发症。恢复饮食，遵循医嘱。

· 随访计划：定期随访（建议 6 月或 1 年内复查结肠镜），监测息肉复发情况及病理结果。

结肠息肉，内镜治疗（费用测算）

项目

费用

结肠镜检查

612 元

经肠镜特殊治疗

309 元

二个及以上按 30% 收费

病理活检

212 元

术后护理费用

预计 1000 元

视情况而定

相关化验检查

约 700 元

合计费用

约 2550 元

具体根据实际情况调整

临床路径表单设计举例 2：胆囊手术术式分析

胆囊切除主要适用于胆囊相关疾病，如胆囊息肉、胆囊结石、胆囊壁病变等。胆囊切除术是普外科常见的一种手术方式，分为传统的开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除，患者需根据具体病情遵医嘱选择。行胆囊切除手术之前患者需要做常规准备、要完善各项术前检查、需要对手术区域的皮肤进行准备等。

腹腔镜下胆囊切除术（51.2300）

手术日为入院第 2-3 天

1. 麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。

2. 手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石），或加胆总管 T 管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形 + 空肠 Roux-Y 吻合、胆管狭窄成形 + 游离空肠段吻合、胆管狭窄成形 + 组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。应严格掌握胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术和胆管 - 游离空肠段吻合术的适应症（合并 Oddi 括约肌松弛或狭窄者），原则上不行胆管十二指肠吻合术。

3. 术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。

4. 输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。

术后住院恢复 4-6 天

1. 必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。

2. 根据患者病情选择：经 T 管胆管造影、腹部超声等。

3. 术后用药：抗菌药物、制酸剂、静脉营养（视情况）。

4. 各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。

5. T 管处理（一般原则）：拔管时间须在术后 2 周以上，拔管前试夹 T 管 24~48 小时无异常，T 管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T 管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。

6. 康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食

7. 伤口护理。

选择用药

1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2015）43 号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮 / 舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集胆汁做细菌培养及药敏试验。

3. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。一般宜用至体温正常、症状消退后 72~96 小时。

4. 对比剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘对比剂。

出院标准

1. 伤口无感染、引流管拔除。

2. 无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。

3. 饮食恢复，无需静脉补液。

4. 不需要住院处理的其他并发症和（或）合并症如胆漏、胰腺炎等。

合计总费用 5333.61 元

持续改进方向与目标设定

1.持续改进方向

· 深化临床路径应用：将临床路径应用于更多疾病和手术，提高医疗质量的整体水平。

· 加强信息化建设：利用信息技术手段，实现临床路径的智能化管理和实时监控，提高工作效率。

2.目标设定

· 提高患者满意度：通过持续改进临床路径，进一步提高患者满意度，让患者真正感受到医疗服务的改善。

· 提升医疗水平：通过临床路径的实施和优化，不断提升医院的医疗水平和服务质量，为更多患者提供优质的医疗服务。

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