印度空难报告：波音737的燃油控制开关在安装时未启用锁定功能

据英媒7月12日报道，在对今年6月造成260人遇难的印度航空171航班空难的初步调查中，调查人员有了令人不寒而栗的发现。

这架服役12年的波音787梦想客机在起飞仅数秒后，两个燃油控制开关就突然被拨至“切断”档位，导致发动机燃油供应中断，进而引发完全动力丧失。通常，燃油开关切换至“切断”档位只会在飞机着陆后进行。

驾驶舱语音记录仪捕捉到一名飞行员询问另一名飞行员为何“切断了燃油供应”，对方则回答说自己没有这么做。但录音并未明确是谁说了什么。起飞时，副驾驶负责操控飞机，机长则负责监控。

随后，燃油开关被恢复至正常飞行档位，触发了发动机自动重启。空难发生时，一台发动机正在恢复推力，另一台发动机虽已重新点火，但尚未恢复动力。印度航空171航班在印度西部城市艾哈迈达巴德一个拥挤的居民区上空飞行不到40秒便坠毁，这成为印度最令人费解的航空灾难之一。

调查人员正在仔细检查飞机残骸和驾驶舱记录仪，以查明起飞后究竟发生了什么。据Flightradar24数据显示，印度航空这架航班在晴朗天气下爬升至625英尺高度，50秒后位置数据丢失。周六发布的15页报告提供了初步调查结果。

此次调查由印度当局牵头，波音公司、通用电气、印度航空、印度监管机构以及美国和英国的专家共同参与，调查提出了多个疑问。调查人员表示，杠杆锁式燃油开关的设计可防止意外触发——必须先向上拉才能解锁，然后才能拨动开关，这一安全特性可追溯至20世纪50年代。这些开关按照严格标准制造，可靠性极高。此外，保护支架可进一步防止其因意外碰撞而触发。

一位不愿透露姓名的加拿大航空事故调查员表示：“几乎不可能用一只手单次动作同时拉动两个开关，因此意外触发的可能性极低。”这正是印度航空这起空难引人关注之处。

如果其中一名飞行员有意或无意关闭了开关，“那么确实会引发疑问：为何……要将开关拨至关闭档位？”俄亥俄州立大学前航空事故调查员、航空专家肖恩·普鲁赫尼茨基说道。

肖恩·普鲁赫尼茨基表示：“这是有意为之，还是混乱中的操作？这似乎不太可能，因为飞行员并未报告任何异常情况。在许多驾驶舱紧急情况下，飞行员可能会按错按钮或做出错误选择，但此处并无迹象表明存在此类情况，也没有任何讨论表明燃油开关是被误拨的。这种错误通常不会在没有明显问题的情况下发生。”

美国国家运输安全委员会前执行主任彼得·戈尔茨也表达了类似看法：“调查结果非常令人不安——飞行员竟在起飞后数秒内就关闭了燃油开关。”

“驾驶舱语音记录仪中记录的内容很可能远多于已公布的信息。仅凭‘你为何切断燃油’这样一句孤立的话是不够的。”他说道。

“新细节表明，驾驶舱内有人关闭了这些阀门。问题是，是谁，又为何这么做？两个开关都在数秒内被关闭，随后又重新启动。语音记录仪将揭示更多信息：是操控飞机的飞行员试图重启发动机，还是监控的飞行员所为？”

调查人员认为，驾驶舱语音记录仪——其中记录了飞行员麦克风音频、无线电通话和驾驶舱环境声音——是解开这一谜团的关键。

“他们尚未确认说话人的身份，这一点至关重要。通常，在审查语音记录仪时，会有熟悉飞行员的人员在场协助确认身份。截至目前，我们仍不清楚是哪名飞行员关闭并重新打开了开关。”戈尔茨说道。

简而言之，调查人员表示，当前需要的是明确的语音身份识别、带有说话人标注的完整驾驶舱通话记录，以及对飞机从推出登机口到坠毁期间所有通信的全面审查。

他们还表示，这凸显了安装驾驶舱视频记录仪的必要性，美国国家运输安全委员会也曾提出过这一建议。肩上视角的视频将显示是谁的手放在了切断开关上。

报告称，在登上171航班前，两名飞行员和机组人员均通过了酒精测试，并被认定适合飞行。这两名以孟买为基地的飞行员于航班起飞前一天抵达艾哈迈达巴德，并得到了充分休息。但调查人员还关注到了报告中提到的一个有趣细节。报告称，2018年12月，美国联邦航空管理局发布了一份特别适航信息通报（SAIB），指出部分波音737飞机的燃油控制开关在安装时未启用锁定功能。

虽然这一问题已被记录在案，但并未被视为不安全状况，因此无需发布适航指令（AD）——这是一种具有法律强制力的法规，旨在纠正产品中的不安全状况。

波音787-8飞机也采用了相同的开关设计，包括坠毁的印度航空VT-ANB号飞机。由于该特别适航信息通报仅为建议性文件，印度航空并未执行建议的检查。普鲁赫尼茨基表示，他想知道燃油控制开关是否存在问题。

“报告中这部分内容究竟是什么意思？这是否意味着只需轻轻一拨，开关就能关闭发动机并切断燃油供应？当锁定功能未启用时，究竟会发生什么？开关会不会自行拨至关闭档位并关闭发动机？如果是这样，那就是一个非常严重的问题。如果不是，那也需要作出解释。”他说道。

然而，其他人并不认为这是一个关键问题。“我从未听说过这份看似低调的美国联邦航空管理局文件。我也未从飞行员那里听到过任何关于燃油开关的投诉——他们通常会迅速提出此类问题。虽然报告中提到了这一点，值得进一步调查，但这可能只是干扰因素。”戈尔茨说道。

前印度飞机事故调查局（AAIB）调查员基肖尔·钦塔机长想知道，开关跳闸是否是因为飞机的电子控制单元出现了问题。

“燃油切断开关能否在飞行员未操作的情况下，通过飞机的电子控制单元以电子方式触发？如果燃油切断开关是电子跳闸的，那就令人担忧了。”他告诉媒体。

报告称，从加油罐中提取的燃油样本“令人满意”。专家此前曾猜测燃油污染可能是导致双发动机故障的原因。值得注意的是，目前尚未针对波音787或其通用电气GEnx-1B发动机发布任何咨询通告，机械故障目前已被排除，但需等待进一步调查。

报告还指出，飞机的冲压空气涡轮（RAT）已展开——这是主要系统发生故障的明显迹象——且起落架处于“放下位置”或未收起。

冲压空气涡轮是波音787梦想客机底部伸出的小型螺旋桨，作为紧急备用发电机使用。当双发动机失去动力或三个液压系统均显示压力极低时，它会在飞行中自动展开，提供有限电力以维持关键飞行系统的运行。

“冲压空气涡轮的展开有力支持了双发动机均已故障的结论。”普鲁赫尼茨基说道。一位波音787飞行员解释了他认为起落架未收起的原因。

“如今，每次驾驶787起飞时，我都会密切关注起落架收起过程。拉起起落架手柄时，我们通常已爬升至约200英尺高度，整个起落架收起过程在约400英尺高度时完成——得益于飞机的高压液压系统，整个过程大约需要八秒钟。”

这位飞行员认为，操控飞机的飞行员根本无暇顾及此事。

“当双发动机都故障且飞机开始下坠时，你的反应不仅仅是吃惊——你会吓得麻木。那一刻，你的注意力不会放在起落架上。你的脑海中只有一个念头：飞行路径。我该把飞机安全降落在何处？在这种情况下，根本没有足够的高度来应对。”

调查人员表示，机组人员曾试图挽救局面，但一切发生得太快。

“发动机被关闭，随后又重新启动。飞行员意识到发动机正在失去推力——可能是先重启左侧发动机，随后是右侧发动机。”普鲁赫尼茨基说道。

“但右侧发动机没有足够的时间重新加速，推力不足。两台发动机最终都设置为‘运转’状态，但左侧发动机先关闭，右侧发动机恢复过晚，一切都太迟了。”