低风险乳腺导管内原位癌患者延迟手术可行性研究！BMJ揭示8年同侧侵袭癌发生率与生存数据解析

乳腺导管内原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）是一种非浸润性的乳腺癌前期病变，多通过筛查被发现，约占筛查检出乳腺癌病例的 30%。目前，临床指南对DCIS患者进行乳房保乳手术或全乳切除术，部分患者还需辅以放疗和内分泌治疗。尽管 DCIS 患者的存活率极高（10 年生存率≥98%），但临床中对其治疗常引发 “过度医疗” 的担忧 —— 部分患者接受手术等治疗后并未获得显著获益，却要承受手术及相关治疗带来的身体创伤（如术后疼痛、上肢活动受限等）和心理负担（如焦虑、对癌症复发的恐惧等）。

近年来，针对低风险 DCIS 的 “治疗去激进化” 策略（即不进行初始手术）成为研究焦点。多个国际临床试验正在探索 “积极监测” 模式的有效性，该模式通过定期影像学检查随访，并根据患者具体情况选择性使用内分泌治疗，以实现延迟或避免手术的目标。7月8日，发表于国际顶刊BMJ杂志上的一项题为”Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study”的研究，旨在探索同侧乳房发展为侵袭性乳腺癌的风险及乳腺癌特异性死亡率。

该研究基于美国国家癌症数据库（NCDB），获取DCIS患者的详细临床信息。纳入条件为女性，年龄≥18岁，2008~2015年间经针刺活检确诊为纯DCIS，且确诊后6个月内无任何手术或放疗。排除6个月内发生事件（死亡或侵袭癌）者。研究主要终点为随访期间发生的同侧侵袭性乳腺癌，次要终点为乳腺癌特异性死亡。基于临床试验纳入标准，将患者按低风险（年龄≥40岁，影像发现，核分级I/II，激素受体阳性）与高风险分组。采用Kaplan-Meier法估算累积发生率及生存率，进行单因素Cox分析探讨危险因素影响。通过敏感性分析评估6个月无手术定义的合理性。

研究结果

共纳入1780例患者，随访中位数53.3月。其中，绝大部分为白人（69.7%），21.5%为黑人，86%通过影像学检查发现DCIS。在肿瘤特征中，约59%为核等级I/II，75%激素受体阳性。36.5%（650人）被归为低风险DCIS。

在随访过程中，115例（6.5%）患者出现同侧侵袭性乳腺癌。8年累积发生率10.7%（95% CI 8.4%-12.8%）。低风险组8年发生率为8.5%（4.7%-12.1%），高风险组为13.9%（10.5%-17.2%），两组显著差异（P<0.001）。

图：确诊为DCIS患者且在确诊后 6 个月内未接受手术的女性中，同侧浸润性乳腺癌的累积发病率

在生存方面，乳腺癌特异性死亡29例（1.6%）。8年乳腺癌特异性生存率为96.4%（95% CI 95%-97.9%）。低风险组生存率更高，为98.1%（96.7%-99.6%）。

图：8年乳腺癌特异性生存曲线

在老年患者中，侵袭性病变的风险呈现出非线性的变化趋势。多项因素与侵袭风险升高显著相关，包括症状发现、激素受体阴性、高核分级以及伴有坏死灶等。然而，内分泌治疗在本分析中未能显示出对风险的显著降低作用。

敏感性分析，将无手术观察窗口延长至9个月或12个月后进行敏感性分析，结果显示8年侵袭性癌症的累积风险分别为11.6%和12.1%，与主要分析结果相近，进一步支持将观察窗口设定为6个月的合理性。此外，通过对参照手术患者数据的比较分析，表明癌症事件报告的数据质量较高，有效降低了事件漏报的可能性。

总之，本研究结果显示，8年同侧侵袭癌发生率在整体10.7%，低风险亚组8.5%，这说明部分DCIS患者的侵袭癌风险相对温和，与其它高风险病理学改变如乳管上皮增生的风险水平相近。乳腺癌特异性生存率仍保持较高水平，提示延迟或回避初始手术的积极监测策略具有可行性。

此外，肿瘤生物学特征（核分级、激素受体状态）以及患者因素（年龄、症状表现）可作为风险分层依据，为临床制定个体化治疗方案提供据点。对比正在开展的四大临床试验，观察性研究的数据具有及时性和更广泛患者代表性，能为试验结果外推提供证据基础。

研究亦揭示当前患者接受手术的高比例（≥98%），反映治疗去激进化的迫切需求。积极监测方案的实施需充分的风险沟通和共享决策，权衡手术风险、心理负担与侵袭癌风险。此外，研究设计的局限如潜在的患者选择偏倚、数据抽取依赖于注册者，及非标准化随访等，应在后续研究中进一步完善。

原始出处：

Ryser MD, Thomas SM, Li Y, Lynch T, Barber A, Francescatti AB, Collyar D, Byng D, Grimm LJ, Partridge AH, Thompson AM, Hyslop T, Hwang ES. Cancer outcomes in women without upfront surgery for ductal carcinoma in situ: observational cohort study. BMJ. 2025;390:e083542. Published 30 May 2025. doi:10.1136/bmj-2024-083542

撰文 | 梅斯医学

编辑 | 木白

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