山西实现全省居民医保参保缴费、待遇标准统一

近日，省医保局会同省财政厅、省税务局、国家金融监督管理总局山西监管局印发《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险有关政策的通知》（晋医保发〔2024〕19号，以下简称《通知》），对我省居民医保参保缴费、基本医保和大病保险政策进行统一。

《通知》统一了全省居民医保参保缴费政策

一是明确居民医保参保范围。我省行政区域内，未参加职工医疗保险或者未按照规定享有国家其他形式医疗保障的人员依法参加居民医保。

二是明确居民医保筹资方式。居民医保实行个人缴费与财政补助相结合的筹资方式，实行按年集中参保缴费。

三是对救助对象、新生儿、灵活就业人员等特殊群体参保进行明确。

四是对退出其他制度保障的人员医疗保险关系接续进行明确。

五是对居民医保转职工医保缴费年限计算进行明确。

《通知》统一了全省居民医保住院待遇政策

一是按照不同医疗机构收费标准分别设定住院起付线、支付比例，三类收费价格、二类收费价格县级、二类收费价格省市级、一类收费价格定点医疗机构起付线分别为100元、400元、500元、1000元，支付比例分别为85%、75%、70%、60%，年度支付限额为7万元。

二是明确异地就医待遇标准。参保居民省内就医无异地，不降比例；备案跨省异地长期居住不降比例。跨省异地转诊、异地急诊抢救的参保居民下调5个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医备案人员和未备案自行跨省外出就医人员住院下调15个百分点。

三是统一乙类药品、诊疗项目和耗材的个人先行自付标准。使用乙类药品个人先行自付比例为5%，诊疗项目（乙类）个人先行自付比例为10%，国产医用耗材的个人先行自付比例为10%，进口医用耗材的个人先行自付比例为20%。

四是明确将居民医保孕产妇住院分娩及相关医疗费用纳入医保基金支付范围。

《通知》统一了居民医保门诊保障待遇

一是统一普通门诊统筹待遇。参保居民在统筹区内二类、三类收费价格及以下定点医疗机构，不设起付标准，支付比例分别为55%、60%；在统筹区内一类收费价格定点医疗机构起付标准为80元/次，居民医保基金支付比例为45%。

二是统一“两病”门诊用药保障标准。居民医保基金支付比例为60%，乙类药品个人先行自付比例为5%；按照不同病种分型设定年度支付限额，高血压患者为260元，Ⅰ型糖尿病患者为480元，其他类型糖尿病患者为360元。

三是统一门诊慢特病待遇标准。已纳入门诊慢特病保障范围的46种疾病全省统一准入（退出）标准和基金支付范围，省级制定待遇指导标准，2027年年底前实现全省居民医保门诊慢特病待遇标准统一。

四是统一“双通道”药品支付标准。原首批6个“双通道”药品居民医保基金支付比例为70%；其它“双通道”管理药品，居民医保基金支付比例为60%。

五是统一中医适宜技术支付政策。居民医保基金支付比例为60%。

《通知》统一了居民大病保险政策

一是确定大病保险筹资标准。从居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

二是明确大病保险待遇标准。参保居民一个自然年度内居民医保累计支付超过年度最高支付限额的，或住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用个人自付超过1万元以上的，住院和门诊慢特病发生的合规医疗费用超出部分由大病保险资金按75%的比例支付。住院和门诊慢特病医疗费由居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。年度最高支付限额为40万元。

三是明确大病保险保障范围与居民医保相衔接。