重庆市开州区检察院检察官通过大数据法律监督模型筛查监督线索。
日前，一笔流失的医保基金在重庆市开州区检察院的依法监督下，被成功追缴至医保基金专用账户。从一场交通事故到工伤认定争议，从医保基金违规支付到检察监督追回损失，检察机关运用大数据督促行政机关依法履职，有效筑牢了医保基金安全防线。
2024年6月，在开州区检察院行政检察官张放的办公桌上，堆放着一摞摞卷宗——当时，他正通过大数据法律监督模型筛查近三年来行政机关败诉的行政案件。其间，一条“沉睡”已久的线索引起他的注意：一份入院记录显示，当事人自述“行走时不慎跌入3米深河沟”，而交通事故认定书却认定该事故为第三方全责。两份文书认定的事实不一致，这不禁让张放心生疑问。
随后，张放认真查阅了这起案件所有的卷宗材料，了解了事情的来龙去脉。2020年2月28日傍晚，开州区某专业合作社员工李华（化名）下班后搭乘工友的电动三轮车回家。途中，工友操作不当导致车辆失控，李华重重摔下车，后被紧急送往医院治疗。同年4月，交管部门出具事故认定书，明确工友负全责。出院后，李华申请了工伤认定，区人社局不予认定工伤。不服认定结果的李华一纸诉状将区人社局诉至法院。2021年5月，开州区法院判决撤销人社局的行政决定，要求其重新作出认定。后来，李华被认定为工伤。
然而，工伤认定尘埃落定的背后，却暗藏着医保基金的“流失黑洞”。李华出院结算时，医保基金为其支付了15914.39元医疗费。
“既然已经认定交通事故为第三人负全责，那么医疗费应该由第三人承担。但李华在入院记录中却自述‘行走时不慎跌入3米深河沟’，完全隐瞒了交通事故的事实，导致医保部门误以为这是一起普通的意外事故，从而错误支付了本应由工友承担的医疗费用。”张放介绍，正是这一虚假陈述，让李华的丈夫张明（化名）在办理医疗费用结算时，成功误导医保基金支付了相关费用。
社会保险法第30条明确规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。张放向区医保局核实后，发现作为第三人的工友并未偿还医保费用。
2024年7月29日，张放询问了李华夫妇。当他将交通事故认定书、现场图片等证据逐一呈现时，李华夫妇当场承认了在入院时隐瞒交通事故的实情。“怕工友没钱赔，就一时糊涂打起了歪主意。”张明辩解道。然而，据张放调查，合作社与工友在事发后已向李华支付了包含医疗费用在内的各项赔偿、补偿。
2024年8月22日，开州区检察院依法向区医保局发出检察建议，督促其追回违规支付的医保金，并加强对定点医院的监管，堵住监管漏洞。
“李华夫妇违规骗取医保金，且已收到第三方赔偿，应该直接向李华追回该款项。”收到检察建议后，区医保局向李华制发行政建议书，要求其将违规报销的15914.39元退回医保基金账户。追缴工作启动后，李华一直拒不配合，拖延支付。
经与开州区检察院会商，该区医保局将张明在办理报销时涉嫌故意隐瞒交通事故的线索移送公安机关。今年2月，公安机关以涉嫌诈骗罪立案侦查。4月，李华夫妇终于全额退还医保金。后公安机关以张明涉嫌诈骗罪移送开州区检察院审查起诉。鉴于张明犯罪情节较轻且已退赃，该院依法作出不起诉决定。4月23日，该院刑事检察部门将线索移送至民事行政检察部门。行政检察官经审查认为，张明为初犯并已真诚悔罪，已全额退赔医保金，检察机关依法决定不向行政主管机关提出给予张明行政处罚的检察意见，对案件终结审查。
（来源：检察日报）
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