冠脉钙化引发的致命风暴：一例PCI术中旋磨头嵌顿与冠脉穿孔的诊疗启示 | 病例“心”编

严重钙化冠状动脉疾病（CAD）会显著增加经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术并发症风险。本文报道一例72岁男性患者，术前冠脉计算机断层扫描血管成像（CTA）明确重度钙化CAD。在PCI术中，旋磨头意外嵌顿于中段严重钙化处，经“推拉技术”成功取出。然而，后续处理远段钙化病变时，球囊扩张又引发冠脉穿孔。本病例提示，早期识别高危钙化形态至关重要，应充分利用包括冠脉CTA和血管内超声（IVUS）等影像学技术优化策略，以预防PCI术中并发症的发生。

01

病例概述

患者，男性，72岁，因劳力性呼吸困难就诊。戒烟史20年。体格检查无明显异常。

既往史

患者有高血压和血脂异常病史，曾因前列腺癌接受放疗。

鉴别诊断

需要考虑的鉴别诊断包括CAD、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病。

辅助检查

心电图示：正常窦性心律，无 ST-T段改变。超声心动图示：左心房扩大，左心室向心性肥厚，室壁运动正常。心脏计算机断层扫描血管造影（CCTA）显示：总钙化积分达 2903 AU，并识别出多处严重钙化病灶，包括右冠状动脉近段和远段、左前降支（LAD）中段和远段的显著狭窄，以及主要对角支近段的动脉瘤扩张。经全面讨论相关风险与获益后，患者同意对其严重CAD进行有创治疗。

治疗经过

冠脉造影后，患者接受PCI治疗。术中，分别于右冠状动脉近段和远段成功植入两枚药物洗脱支架（直径分别为 4.0 mm 和 3.0 mm）。初始手术过程中，当对左前降支中段病变进行评估时，尝试使用一枚 2.5 mm 半顺应性球囊进行扩张，但未能成功扩张该钙化病变。鉴于该病变的复杂性及“不可扩张性”特点，术者决定分期处理，以确保制定并实施周密、彻底的钙化修饰策略（图1A）。

图1. PCI治疗左冠状动脉严重钙化狭窄

(A) 血管造影图像显示左前降支中段和远段存在严重钙化性狭窄（星号标），主要对角支开口处可见局灶性动脉瘤样扩张（箭头标）。(B) CTA)横截面图像显示不均匀的钙化分布（星号标），呈 “胡桃夹样”形态；推测该形态是旋磨术中发生旋磨头嵌顿的主要成因。(C) 旋磨术联合血管内碎石术后，IVUS)显示钙化斑块出现裂隙。(D) 左前降支远段一个突出的钙化结节，伴有高斑块负荷及 “新月形”外观；此为冠状动脉穿孔的高危特征，原因在于球囊扩张时扩张力仅作用于血管壁的“正常”部分。(E) 术后左冠状动脉最终造影图像，显示植入2枚药物洗脱支架及1枚覆膜支架，未发生并发症。

随后，采用7-F指引导管系统实施了分期PCI手术。然而，由于影像导管无法通过病变处，血管内成像未能实现。根据CCTA显示成角病变处存在偏心性钙化的结果（图1B），决定采用旋磨术，并选用一枚 1.50 mm旋磨头（旋磨头/动脉直径比约0.5）。旋磨操作采取分段谨慎推进，每次消融时间控制在<20秒，以最大限度减少并发症。旋磨系统经数次推进后，旋磨头虽成功通过病变，但嵌顿在钙化节段内。随后，在解体旋磨系统并撤出外鞘后，使用“推拉技术”成功取出旋磨头。该操作在7-F延长导管和导丝弹簧头的辅助下完成。“推拉技术”的操作步骤包括：①解体旋磨系统：首先撤出外鞘；②推进延长导管：随后将指引导管延长导管推进至靠近嵌顿旋磨头的位置；③推进导管，回撤旋磨器系统，并最终在导丝弹簧头的辅助下牵引导丝，从而取出嵌顿的旋磨头。

随后，使用一枚 2.5 mm 顺应性球囊进行球囊扩张术。之后，进行了IVUS检查，以评估旋磨术后的钙化修饰效果（图1C）。由于后续使用 3.0 mm 球囊扩张仍存在扩张不全，遂采用一枚 3.5 mm 球囊施行了血管内冲击波碎石术（IVL）。此项干预最终实现了球囊的充分扩张，从而顺利完成一枚药物洗脱支架（3.5x38 mm）从左前降支近段至中段的植入。

IVUS导管送至远端，显示左前降支远端存在一突出钙化结节，斑块负荷高，伴180度钙化弧，参考血管直径为3.0 mm（图1D）。鉴于旋磨术处理偏心性钙化结节存在手术风险，且经济条件限制无法使用更多IVL设备，因此决定不再进行进一步旋磨或IVL治疗。在使用2.75 mm球囊对LAD远端病变进行预扩张时，意外发生冠状动脉穿孔，导致一过性低血压，予小剂量正性肌力药物处理。冠状动脉穿孔首先通过保留导丝在位的球囊封堵术得到初步稳定。随后，覆膜支架（2.5x15 mm）通过同一指引导管输送（未采用乒乓技术），确保快速释放以封闭穿孔并恢复血管完整性。覆膜支架成功释放并封闭穿孔，血流动力学随之稳定（图1E）。

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术中和术后超声心动图显示存在少量心包积液，但未进展。手术结束时，IVUS评估确认无边缘夹层、无地理丢失且支架无明显位置不当（图2）。术后心电图未见新发ST-T段改变，肌酸激酶同工酶（CK-MB）仅轻度升高（<3倍正常值上限）。患者病情稳定，于术后第3天出院。

图2. 术后IVUS评估

左前降支最终血管造影图像(A)，橙色线条标示出与IVUS横截面图像(B-F)相对应的位置，包括开口、中段及远端靶病变。白色区域标示沿血管壁的钙负荷。

随访

门诊随访期间，未观察到血管并发症和活动性缺血症状，患者生活质量得到改善。

02

病例讨论

对严重钙化血管进行PCI面临重大挑战且并发症风险较高。血管内成像和冠脉CTA越来越多地用于评估目标病变内钙化的程度、形态和分布情况。这些影像学工具可指导钙化修饰策略，有助于评估修饰效果，并在避免手术并发症、实现最佳手术结果方面起着至关重要的作用。

旋磨头嵌顿是旋磨术一种罕见但严重的并发症。介入医生需要认识到这一风险，并了解如何避免和妥善处理此并发症。旋磨头的远端金刚石涂层，仅允许顺向（前向）研磨。当未经充分斑块修饰而试图通过严重钙化节段时，旋磨头可能会被卡住，这种现象被称为Kokesi现象。

回顾本病例，CTA横截面图像显示，旋磨头嵌顿部位的病变表现为偏心性钙化，特别是在左前降支中段的弯曲处。该处钙化并非环形分布，钙化体积也不大；相反，钙化分布不均，呈半椭圆形钙化区，主要位于弯曲血管的上下两极，呈现“胡桃夹样”外观（图1B）。这种位于弯曲节段的钙化形态，往往会使血管部分扩张，允许旋磨头在未充分修饰的情况下通过病变处向前推进，但在尝试回撤时被卡住。为避免此并发症，应考虑轻柔、缓慢、短距离地推进旋磨系统，以充分修饰近端病变的斑块。

在涉及冠状动脉穿孔的第二种并发症中，IVUS图像显示左前降支远端存在高斑块负荷，伴有跨越180度的钙化结节，呈现“新月形”外观。虽然该病变理论上可通过球囊血管成形术进行扩张，但此操作存在较高的血管穿孔风险。这是因为球囊倾向于扩张血管壁中“正常”或钙化程度较低的部分，特别是在存在体积大、不可压缩且位置深在的钙化病变中。为降低此风险，建议初始选择的球囊血管成形术尺寸应较参考血管直径小0.5mm。

本病例强调了全面的术前影像学评估的重要性，用以识别复杂的解剖特征（如血管弯曲和特定钙化形态），这些特征可能导致旋磨头嵌顿和冠状动脉穿孔等并发症的风险增高。仔细评估这些特征有助于指导制定更安全、更有效的介入治疗策略。

03

结论

本例中，术前影像学检查识别出左前降支中段弯曲节段存在“胡桃夹样”钙化形态，该形态造成危险环境，导致旋磨术中出现旋磨头嵌顿。及时采用推拉手法有效处理了旋磨头嵌顿。未破裂钙化结节的“新月形”形态增加了1:1球囊血管成形术（即球囊直径与参考血管直径比为1:1）时的穿孔风险。选择小一号球囊提供了更安全的处理方式。本病例强调了详细影像学检查对理解钙化形态的重要性，这有助于预防急性PCI并发症，并指导未来病例的治疗策略。

信源：

Teh Xin Yi, I Chang Hsieh, Jih Kai Yeh. The Hidden Dangers of Calcium Morphology During PCI: Entrapment and Perforation. JACC: Case Reports, Volume 30, Issue 13. 2025, 103626, ISSN 2666-0849. https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.103626.

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