构建五重医疗保障体系：解析珠海“大爱无疆”的普惠密码

近年来，城市定制型商业医疗险（以下简称“惠民保”）的蓬勃发展已成为普惠保险发展的标志性体现，项目因其参保门槛低、保障责任丰富、保险金额高等特点，一经推出便引发市场强烈反响。

“惠民保”的出现和推广有效加强了商业保险与基本医保的衔接，成为完善中国特色多层次医疗保障制度体系的重要探索。作为寿险行业“头雁”，中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”）承保的珠海大爱无疆、广州穗岁康、杭州西湖益联保、成都惠蓉保、龙江惠民保等多个项目在投保率、保障范围、保障水平等多个维度成为市场标杆。截至2024年底，中国人寿已累计落地130多个惠民保项目。

这种“政府指导、商保承办”的模式，正在广东形成燎原之势。例如，珠海“大爱无疆”项目率先构建了珠海“基本医保+大病保险+附加补充医保+医疗救助+慈善捐助”的五重医疗保障体系。中国人寿承办“大爱无疆”项目以来，累计投保590万人次，2024年投保人数超110万，投保率约45%，位居全省同类项目首位。

保险为小星星“雪中送炭”

2025年3月，小星星（化名）父亲将一面印有“雪中送炭、排忧解难、贴心服务、真诚关怀”字样的锦旗送到“大爱无疆”项目组。小星星是一名先天性视网膜发育不良的视障儿童，不幸确诊尿毒症，先后接受了肝移植与肾移植手术，高昂的医疗费用让一家人屡次陷入困境。

“真的非常感谢大爱无疆对我们的帮助，小星星最近精神逐渐变好，开始有兴趣‘看’书了！”小星星的父亲说。在珠海市多层次医疗保障体系的共同协作下，小星星的医疗负担大幅减少。累计医疗费用79.8万元，个人实际支付不到10万元。

在珠海，像小星星这样的重症患者还有很多。为了帮助这些患者及家庭，在他们身后，一张由政府、金融险企和医疗机构共同编织的保障网正在悄然发力。“大爱无疆”项目用190元保费获得259万保障的杠杆效应，较好地平衡了普惠金融广覆盖和可持续的要求。通过“三不排除”原则，将更多需要帮助的人群纳入保障范围，参保率连续多年接近50%，很好地发挥了商业保险“雪中送炭”的作用。

普惠金融实践的“珠海方案”

为解决基本医疗保险难以覆盖人民群众更多类别、层次的医疗需求，特别是在重大疾病治疗方面的个人负担过重的问题，中国人寿珠海分公司与珠海市政府合作，于2018年底率先开发并实施了珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目，创建了“政府引领，市场性与公益性相结合”的普惠型补充医疗保险制度。作为助力多层次医疗保障体系的重要一环，“大爱无疆”项目紧密衔接珠海市基本医保，以“低保费、高保障、广覆盖”的特点，实现政商合作与普惠全民的目标。

政企合作，普惠于民。“大爱无疆”项目采用政府指导、商业保险公司承办的模式，实现资源共享和风险共担，提高医保服务质量和效率。同时，采用普惠型补充医保，投保实行“三不排除”（不排除老人、病人和已经享受过重大疾病待遇的人），以低廉保费提供高额保障。这种模式不仅激发健康人群的投保热情，也为需要帮助的人群提供了有效的保障，实现了真正的普惠。

扩展保障内容，满足多元需求。“大爱无疆”项目不断扩大保障范围并提升保障额度，以满足参保人员日益增长的医疗保障需求。每人每年保费190元，保障责任已从最初的四项增加到目前的六项，总保障额度由116万增加至259万，体现了项目以人为本、以人民健康为中心的服务理念。

多层次医疗保障体系与健康管理。“大爱无疆”创新引入市场力量，助力构建包括基本医保、大病保险、附加补充医保等多层次医疗保障体系，实现多维度保障，提高参保人员的医疗保障水平。通过健康管理服务“爱健康”行动，将医疗保险向前端延伸，重点推进恶性肿瘤等重大疾病以及高血压、糖尿病等慢性病的早筛早诊早治，从而实现健康管理的目标。这种关注健康管理的做法，有助于提前介入，减少疾病发生，提升参保人员的健康水平。

公益性与便捷理赔，提升满意度。“大爱无疆”在实现商业可持续的同时，也注重公益性，通过政策倾斜等方式，为特困人员、低保对象等群体提供更多支持，体现社会责任。与社保系统对接，提供便捷的“一站式”理赔服务，确保参保人员得到及时、有效的帮助。这种便捷的理赔服务，有助于提高参保人员的满意度和获得感，增强项目的吸引力。

李先生因患恶性肿瘤需使用自费药泰圣奇（阿替利珠单抗注射液），累计已花费45.86万元，得益于“大爱无疆”项目补偿38.57万元，个人实际只需承担7.29万元。同样受益于“大爱无疆”项目的还有家住珠海的邓先生。因确诊缺血性心肌病，邓先生需进行较为复杂的心脏手术，仅手术要用到的一个心脏辅助装置就要98万元。住院以来医疗费用高达117.3万元，通过基本医保和大病保险报销了49.2万元后，“大爱无疆”项目再为邓先生减轻了59.1万元，最终他只需承担9万元，个人支付比例不到8%。

数字背后的“普惠温度”

“大爱无疆”项目续保率连续5年超过95%，健康人群的参保率高，每年平均投保年龄在39岁左右。

减负效果明显，切实提升人民幸福指数。六年来，“大爱无疆”项目累计赔付支出超7亿元，惠及超17万人次，个人最高赔付金额达133.2万元，重特大疾病投保人医疗费报销比例提升了27个百分点。项目高额赔付10万元以上的约600人，赔付2万-3万元人数最多，在核准医疗费用100万元以内，个人负担不超过5万元，有效化解了“因病致贫、返贫”的风险。

让参保人看得起病，吃得起药。“大爱无疆”项目创新性地将自费药与慈善赠药相结合，不仅促进了药品生产企业和慈善机构的深化合作，提升了自费药的可及性，降低了参保人的用药负担。药品目录实行动态准入机制，节约了医保管理部门、企业的行政和时间成本。截至2024年底，项目自费药目录中共有58种药品（累计已纳入98种），累计赔付1.5亿元，受益近9000人次，人均赔付8.14万元，恶性肿瘤自费药实际减负率达84%。

拓宽健康服务，持续助力健康中国建设。为推进医疗保障从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，从2021年起，中国人寿珠海分公司利用“大爱无疆”累计结余资金创新实施健康管理服务“爱健康”行动，探索“健康保险+健康服务”的新模式。截至2024年底，项目累计动员了28万余名被保险人参与癌症筛查，发现超过2万例癌症高风险阳性案例，确诊癌症145例，预计减少医疗费用支出超4000万元。通过多方协同共管，促进了8410余位存在两病并发症风险者与“两病卫士”家庭医生签约，享受专属干预管理服务。

“大爱无疆”项目有效发挥了普惠性商业医疗保险对社保的重要补充作用，实现了政府有为、市场有效、群众有感的目标。未来，中国人寿将继续围绕社会民生福祉，提升多元化产品服务供给能力，为大众提供更加优质、高效的医疗保障服务，为健康中国建设贡献更大的力量。

（稿件来源：中国人寿寿险天津市分公司）