ASCO前沿洞见：点亮尿路上皮癌患者新希望航道丨直播回顾

整理：雨过天晴

审核：沈益君教授、鹰版

在泌尿系统肿瘤疾病谱中，尿路上皮癌无论是发病率还是死亡率均处于高位，尤其当病情进展至晚期或发生转移时，患者的五年生存率显著降低，疾病防治形势严峻。近年来，抗体偶联药物（ADC）的问世为尿路上皮癌治疗带来了革命性突破，相较于传统化疗，在延长患者生存期方面展现出显著优势，为晚期尿路上皮癌患者开辟了全新的治疗路径。

在这篇文章中，小编提炼了复旦大学附属肿瘤医院沈益君教授于6月12日在“ASCO前沿洞见：点亮尿路上皮癌患者新希望航道”直播中的精彩内容，旨在帮助患者及家属全面了解尿路上皮癌相关疾病知识，科学认识前沿治疗手段，从而更从容地参与治疗决策。

问：很多尿路上皮癌患者因为“血尿”就医，哪些检查可以区分“血尿”的诱因是炎症还是肿瘤？哪些症状可能是尿路上皮癌的危险信号？

沈益君教授：血尿是泌尿系统疾病常见的临床表现，多种泌尿系统疾病如炎症、结石等均可引发，肿瘤也是诱因之一。尿路上皮癌较为特异性的症状便是血尿，临床就诊患者中，约70%-80% 以此症状前来就医。肿瘤导致的血尿，尿液常呈现淡红色、鲜红色、深红色，或伴有小血块。其显著特征为无痛性，与结石、感染等泌尿系统疾病引发的血尿不同，后者往往伴随疼痛或尿频、尿急、尿痛等明显尿路刺激症状。虽然小部分尿路上皮癌（如膀胱癌）患者也会出现尿路刺激症状，但仅占患者总数的10%左右。

由于血尿、排尿异常等症状在多种泌尿系统疾病中均可能出现，且部分患者的血尿呈一过性、间歇性，例如多喝水后症状次日消失，这极易造成临床误诊或诊疗延迟。因此特别提醒广大患者，一旦发现尿液颜色发红，务必及时就医。

问：尿路上皮癌和膀胱癌是什么关系？临床中常说的尿路上皮癌“低级别”和“高级别”是什么意思？

沈益君教授：尿路上皮癌属于病理学诊断范畴。在泌尿系统中，与尿液接触的器官，如膀胱、肾脏、输尿管、前列腺及尿道，若发生恶性肿瘤，均可能是尿路上皮癌。按器官部位划分，可分为上尿路（肾盂、输尿管）和下尿路（膀胱、前列腺、尿道）。其中，膀胱癌是尿路上皮癌的主要发病部位，约90%以上的膀胱癌属于尿路上皮癌，仅少数为腺癌、鳞癌或神经内分泌癌等少见类型 。在我国，上尿路尿路上皮癌发病率高于西方国家，这类癌症发病隐匿，患者确诊时多已处于中晚期，肿瘤侵袭性强，预后相对较差。

关于尿路上皮癌的“低级别”和“高级别”，以及早期病理报告中的 1、2、3 级分类，其依据是肿瘤组织的分化程度，即显微镜下肿瘤细胞的成熟度，以此判断肿瘤的恶性程度。高分化（一级）肿瘤细胞成熟度高，恶性程度低；低分化（三级或高级别）肿瘤细胞成熟度低，恶性程度高。不过需要注意，肿瘤的“级别”与“分期”是不同概念。分期主要依据患者就诊检查结果，判断疾病处于早期、中期还是晚期，它直接影响患者的生存预后及治疗方案。临床上，中晚期尿路上皮癌多表现为高级别肿瘤，但也存在部分早期高级别尿路上皮癌病例。

问：目前，我国晚期尿路上皮癌患者主要有哪些治疗方式？整体的治疗格局如何？

沈益君教授：尿路上皮癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，临床上大部分患者为早期尿路上皮癌，在膀胱癌患者中尤为明显，约70%-80%的膀胱癌患者初诊时处于早期阶段，这部分患者预后相对较好。不过，仍有部分患者经治疗后会进展为中晚期膀胱尿路上皮癌。总体而言，局部晚期或转移性尿路上皮癌患者占比约为5%-7%。

对于局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，治疗以全身系统药物治疗为主。其药物治疗的发展历程也经历了多个阶段：首先是传统化疗，通过细胞毒性药物作用，虽能杀伤肿瘤细胞，但也会损伤正常细胞；其次是以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗，这类药物自2015年后陆续研发上市，为患者提供了新选择。尽管在实体瘤中，免疫治疗对尿路上皮癌效果相对较好，但其临床有效率仅10%-20%，疗效仍无法完全超越化疗。近年来，抗体偶联药物的 (ADC)问世开启了尿路上皮癌系统治疗的新时代。这类药物以特定靶点作用于尿路上皮癌，无论是一线还是二线治疗，其有效率均显著高于化疗和免疫治疗时代，患者生存时间大幅延长，与传统含铂化疗相比近乎翻倍。当前，抗体偶联药物与免疫检查点抑制剂联合使用，显著提升了晚期尿路上皮癌患者的生存期与生活质量。

问：抗体偶联药物(ADC)药物和传统治疗方式相比，有何区别？目前，在尿路上皮癌领域有哪些ADC药物？

沈益君教授：ADC 药物即抗体偶联药物（Antibody-Drug Conjugate），它将细胞毒性药物连接至抗体上，该抗体靶向肿瘤细胞上高表达的特定靶点，本质上是一种靶向化疗，也可称为“生物制导的靶向化疗”。其最大优势在于精准性，这大幅增强了化疗药物对肿瘤细胞的杀伤力，同时减少了对正常细胞的影响，显著降低了不良反应。

目前，全球范围内在尿路上皮癌治疗中展现出明确疗效的ADC药物共有四种：靶向特定靶点Nectin4的维恩妥尤单抗（简称EV）；靶向HER2靶点的德曲妥珠单抗、维迪西妥单抗；以及靶向TROP-2的戈沙妥珠单抗。其中，有三种药物已获批用于治疗尿路上皮癌相关适应症。由于这三种药物的作用靶点不同，其在实际应用中存在差异，包括总体疗效、适用人群及安全性等方面均有所区别。

问：在不久前的ASCO大会中，公布了Nectin-4 ADC药物联合免疫治疗取得的突破性进展。请对最新的研究数据进行解读，联合疗法更适合哪类患者使用？

沈益君教授：Nectin-4是一种细胞粘附蛋白，在尿路上皮癌中表达率极高，既往研究显示，约90%-95%的患者肿瘤细胞均有该蛋白表达。今年1月，我国批准靶向Nectin-4的单抗联合免疫治疗用于局部晚期或转移性尿路上皮癌患者，这一批准源于此前国际上开展的三期随机对照EV-302研究。

该研究数据令人振奋，与传统化疗相比，联合治疗显著延长了患者生存期，中位总生存期从16个月提升至33.8个月，中位无进展生存期从6.3个月翻倍至12.5个月。在今年ASCO大会公布的EV-302研究探索性分析中，800多名患者被随机分配至联合治疗组与化疗组，结果显示：联合治疗组疾病完全缓解和部分缓解的比例达67.5%，显著高于化疗组的44.2%；完全缓解率更是达到30.4%，达到化疗组14%的两倍还多。这意味着约三分之一的患者通过该ADC联合免疫治疗后，有望实现肿瘤完全清除，达到临床治愈目标。

值得关注的是，联合治疗在不同预后特征的患者群体中均展现出良好疗效，包括既往预后较差的肝转移患者及上尿路病变患者。此外，所有意向治疗人群的中位治疗持续时间为9.4个月，临床完全缓解患者的治疗持续时间接近22个月，不仅疗效持久，且通过调整治疗方案，不良反应可控，治疗窗口期约为意向治疗人群的两倍，突破了传统缓解后停药的局限，提示患者在肿瘤出现退缩后持续治疗，或可获得更佳疗效。

问：ADC药物在尿路上皮癌的应用现状如何？在ASCO 2025会议上，还有哪些创新研究或生物标记物值得患者关注和期待？

沈益君教授：ADC药物联合免疫治疗在尿路上皮癌中展现出显著的协同增效作用。其中，ADC联合PD-1的“黄金组合”在尿路上皮癌治疗效果尤为突出，是目前所有实体瘤中首个呈现如此优异疗效的药物组合。从临床数据来看，无论是长期随访结果，还是针对不同亚组患者（如上下尿路癌、淋巴结转移或合并肝转移患者）的分析，这类联合治疗方案均能使患者生存期获得不同程度的改善，疗效显著优于标准化疗。

在ASCO 2025会议中，多项研究成果值得关注。例如EV-103研究公布的三年疗效数据显示，对于顺铂不耐受的肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）患者，使用相关ADC药物不仅近期效果良好，安全性也较为可观。这些研究成果表明，免疫联合ADC方案已成为晚期尿路上皮癌一线治疗的主流模式，极大地推动了尿路上皮癌治疗格局的革新。

问：ADC药物的用药时长一般是多长时间？多久会起效？如何保证药物的疗效最大化？

沈益君教授：关于ADC药物的用药时长与使用方法，其起效相对较快，部分患者用药一个疗程后即可初见成效，而免疫治疗起效时间则相对滞后。临床实践中，评估治疗效果需以客观影像学检查（如病灶部位拍片）为标准，不能仅依据患者主观感受。若患者各方面条件允许，包括能够耐受药物不良反应且经济能力可支撑，建议足量足疗程用药，在无明显不可耐受不良反应的情况下，可持续用药，以实现治疗获益的最大化。

问：很多患者常因经济原因无奈改变了原来的治疗方案。那么，目前有哪些办法可以减轻患者的治疗负担？

沈益君教授：当前，我国居民已基本覆盖基本医疗保险。在此基础上，国家积极推进多层次医疗保障体系建设，各地推出了多种补充保险。例如上海的“沪惠保”、广州的“穗岁保”、成都的“惠蓉保”、深圳的“惠民保”等，这些商业补充保险能进一步减轻患者的经济压力。

以上海“沪惠保”为例，它切实为患者减轻了医疗负担。曾有一位尿路上皮癌患者，去年投保“沪惠保”，今年病情出现转移，需采用ADC联合免疫治疗。根据“沪惠保”报销政策，若该患者此前未使用过大病医保，可报销治疗费用的70%；若已使用过大病医保，也能报销50%，显著缓解了患者的经济负担。

问：ADC药物常见的副作用有哪些，又有哪些需要患者特别注意？患者在发现相关问题时可以如何应对，什么情况下需要立即就医处理？

沈益君教授：任何药物都可能产生不良反应，ADC药物相较于传统细胞毒性化疗药物，总体不良反应发生率更低，尤其是三级及以上的严重不良反应显著减少。不过，ADC药物与免疫治疗药物仍存在一些特殊不良反应，主要体现在以下方面：

周围神经病变：患者多表现为四肢远端麻木，少数会出现运动神经受损，严重时可能导致行走困难，产生如踩棉花般的不稳感，或影响手部精细动作，如难以顺利扣纽扣。多数情况下，周围神经病变症状较轻，仅表现为轻微麻木，不影响正常运动。若出现相关症状，可通过补充维生素等营养神经药物缓解，部分药物也能减轻不适反应。对于严重病例，需暂停使用ADC药物，待症状改善后重新评估是否可继续用药。

皮肤不良反应：可能出现斑丘疹、水泡或脱发等症状。在治疗首个周期，患者及家属需密切观察皮肤变化，一旦发现皮疹，建议及时拍照留存，并反馈给医生。若皮疹范围扩大或出现水泡，必须立即告知医生，以便及时处理。

眼部问题：可能引发角膜炎症、干眼症等，三级及以上严重眼部不良反应发生率约为7/1000，出现此类症状时，前往眼科进行人工泪液等对症治疗，通常可得到有效缓解。

高血糖：ADC药物与免疫治疗均可能导致血糖升高，判断具体致病药物需专科医生介入。对于本身存在糖尿病或高血糖风险的患者，治疗期间应密切监测血糖。若血糖波动较大，需及时联系内分泌科医生评估是否需要暂停治疗；若只是轻微波动，可通过调整药物（如胰岛素用量）进行控制。

其他少见反应：还可能出现胃肠道不适、肝功能指标异常等，多数症状较轻。治疗过程中，患者和医生需做好记录与监测，及时给予妥善治疗。

问：目前ADC药物的联合方案主要是与PD-1抑制剂的联合，在带来药物疗效提升的同时，联合方案会不会也带来副作用的叠加？临床上如何判断不良反应与药物的相关性？

沈益君教授：总体而言，ADC联合免疫检查点抑制剂（PD-1抑制剂）虽显著提升了治疗效果，但不良反应总体发生率确实有所上升。不过，三级及以上的严重不良反应比例与单药使用相比，并未显著增加。

临床应用中，需重点关注呼吸系统、皮肤黏膜等具有特征性的不良反应。若未能及时发现和处理，可能导致症状加重，进而影响后续治疗。但不必因不良反应而对联合治疗方案产生顾虑，这类药物在国内外均已广泛应用多年，只要能够及时识别并妥善处理不良反应，患者仍可获得良好的治疗转归。至于不良反应与药物的相关性判断，通常需要结合患者用药史、症状出现时间、进展特点，以及停药或调整药物后的反应变化等多方面因素，由专业医生进行综合评估。

问：对于合并肾功能损伤的老年尿路上皮癌患者，如何选择治疗方案？如何管理尿路上皮癌治疗与其他药物的相互作用？

沈益君教授：在传统化疗时代，肾功能是评估患者能否接受化疗及如何制定化疗方案的重要指标。而ADC药物对肾功能的要求相对宽松，以Nectin4靶点的ADC为例，对于特殊人群，如65岁以上老年人，以及存在轻、中、重度肾功能不全，或仅有轻度肝功能异常（表现为ALT或AST轻度升高）的患者，多数无需调整标准剂量。不过，对于既往已存在中重度肝功能损害的患者，需经临床医生进行合理治疗，待肝功能指标恢复至合理范围后，再考虑应用ADC药物。

既往研究显示，与肝功能正常患者相比，无论是接受过治疗还是未接受过治疗、存在轻度肝损的尿路上皮癌患者，使用ADC药物时的暴露剂量并无显著差异。这表明，老年人群以及合并肾功能损伤或轻度肝功能损伤的患者，均可考虑使用ADC药物。

在药物相互作用管理方面，尿路上皮癌治疗药物与其他药物合用时，可能通过影响药物代谢酶（如细胞色素P450酶系）、转运体（如P-糖蛋白）等机制，改变彼此的血药浓度，进而影响疗效或增加不良反应风险。临床医生需详细了解患者正在使用的其他药物，参考药品说明书、药物相互作用数据库等资料，评估潜在风险。必要时，调整药物剂量、更换药物或加强监测，以确保治疗安全有效。同时，患者也应主动告知医生正在服用的所有药物，包括处方药、非处方药、保健品等，便于医生全面评估并制定合理的治疗方案。

沈益君 教授

复旦大学附属肿瘤医院

泌尿外科主任医师、医学博士、硕士生导师

美国MD Anderson癌症中心和德州大学医学院访问学者

国家卫健委高级人才评价专家

中国临床肿瘤学会(CSCO)尿路上皮癌专家委员会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会膀胱癌学组委员

上海市医师协会泌尿外科医师分会委员

上海市抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员

上海市泌尿外科临床质控中心督察组专家

《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿分册编委

《中华男科学杂志》通讯编委

长期从事泌尿男生殖肿瘤的诊断、预防和综合治疗，擅长腹腔镜和达芬奇机器人辅助下膀胱癌根治术，保留性功能的膀胱癌根治术，原位新膀胱术，保膀胱综合治疗

作为课题负责人主持国家自然科学基金，上海市自然科学基金，上海申康重大临床研究项目，上海市卫计委等课题，研究成果被纳入NCCN膀胱癌诊治指南。主编 《浸润性膀胱癌》，参编《实用外科学》，《实用肿瘤外科学》等“膀胱肿瘤”章节。