西放百家｜浅谈空间放疗与布拉格放疗的异同

浅谈空间放疗与布拉格放疗的异同

多次接受郎锦义教授讲述空间放疗，也听过路顺教授、王良先教授的授课。我的习惯是把讲课PPT拍下来，在“美篇”中展示，再附上自己的感受，转发到“西部放疗理事群”等专家群里，分享给没到会的医生学习，而我还没有接受过“布拉格放疗”的培训，但不陌生。

其实与“布拉格放疗”的渊源还更深一些，多年前西部放疗大会在重庆举行，无意中进入一个小会场，听到了纽约大学的研究，即对三个以上的转移灶的病人首先选择一个病灶3.5Gy×10F的放疗，放疗第六次时，注射大家非常熟悉的“粒细胞巨噬细胞集落刺激因子”有一点“兵过半溃而击之”的意思。也许5次放疗已经释放肿瘤抗原，然后用这“GMCSF”这些细胞因子，让肿瘤抗原更好的“递呈”给我们的免疫系统。10次放疗结束，继续注射GMCSF，“让子弹再飞一会”，持续提升免疫力。

令人着迷的是，纽约大学的研究是A病灶放疗后，观察到B、C病灶的变化，注意B、C病灶没有接受放射线的，休息几天后又开始放疗B病灶，这时去观察C病灶。我一下明白了，这是GMCSF辅助下的追求放疗靶区以外的疗效，叫远隔效应。

激动之余，我在自己的微信号（谈叙事医学，以前是转移性嗜铬细胞瘤）上发了一篇“树上有10个肿瘤，一枪打过去还有几只”，一下子好评如潮，许多账号转发了。标题的意思是一句俗话，“树上有10只鸟，一枪打过去还有几只？”

这是大人考小朋友的脑筋急转弯，类比我们期待的远隔效应。

同年的四川省放疗年会上，给我安排了10分钟的分享发言，也是讲述纽约大学的研究。我还在一例EGFR-TKI耐药肿瘤病例中实施了GMCSF的配合的放疗，但没有观察到明显的“远隔效应”，也许是由于我的病人“粒/淋比”不够好，没有接近2:1的范围。也就是说粒细胞比淋巴细胞多一倍，或者说淋巴细胞不少，要有粒细胞的一半，这2:1的解读是，不太多的粒细胞代表体内炎症反应不重，而较多的淋巴细胞说明病人的免疫力还行。在一次学术会上，省肿瘤医院的阴骏教授也讲述了他的相关研究。

苏州大学附属医院的“布拉格放疗”，就是在纽约大学的基础上添加了PD-1或者PDL-1, 这也是“布拉格放疗”的缩写PraG的“P”字来源，R是Radiationg，G是刚刚提到的GMCSF，a呢，无意义，And的意思，是连接词。

郎锦义教授的空间放疗没有药物的辅助，纯粹的放疗，类似于临床试验，妥妥的单因素分析，不加任何干扰因素。而“布拉格放疗”，开展了系列研究，加白介素-II，胸腺肽α1，节拍化疗等措施。举办培训班。在运作上比郎锦义教授积极。

“布拉格放疗”是较多的小病灶，药物辅助下依次解决，追求一个病灶治疗中另一个“非靶病灶”的改变。一枪打过去也许只打中1只鸟，但其他的9只都被枪声吓跑了，这巨大的“枪声”就起到了惊吓鸟儿的“远隔效应”。而郎锦义教授的“空间放疗”似乎来自于Grid格栅，这“格栅”是一个特殊的准直器，方方的，中间打了许多的均一的小洞，这些小洞“放任”高剂量放射线通过而没有孔的铅挡部位把大部分放射线阻挡了，“人为的”造成靶区内的剂量不均一，说不均一还不对，是极度不均一。大的也就是“峰”剂量可达到12~20Gy，而阻挡的“谷”剂量是3~5Gy。可以只有1/3，甚至差别更大。

这样来说，Grid格栅的放疗经过以郎锦义教授为代表的专家们的命名为晶格（Lattice）放疗。格栅继续用，但格栅打了个“对穿”，穿过重要的器官就有些担心了，于是在肿瘤组织中“埋地雷”，开始一个个1cm左右的“小地雷”均匀的“埋”下去。炸死癌细胞，释放很多的抗原，而且，低剂量区血管通畅，抗原与淋巴细胞“水乳交融”作用大大增加。

一个较大的“布拉格放疗”不好实施的。也许是“再程放疗”的病灶。在不依赖于药物的加持条件下，空间放疗华丽登场了。“布拉格放疗”与“空间放疗”不冲突，但技术要求简单，药物可及性也强，而空间放疗难度大，对医生、物理师要求都很高，尽管国际国内许多医生到四川省肿瘤医院参观学习“空间放疗”，但是并没有举办培训班。也许“空间放疗”还没有到大面积普及的地步。

我向路顺教授请教过，空间放疗可不可以配合药物治疗？路顺教授的答案是肯定的，这就与“布拉格放疗”有了交集。“布拉格放疗”离开了药物加持是万万不能的。但“空间放疗”是现阶段不需要药物加持的，或者这样说，没有药物加持的“空间放疗”疗效是很好的，加持药物的空间放疗是今后工作的方向。

我们尝试了几个“不成熟”的“空间放疗”，“峰”剂量没有达到15~20Gy，连路顺教授的推荐的12Gy也远没有达到。我们辅助加了白介素-II，部分病人还配合了深部射频热疗，没有出现明显的副作用，疗效还在观察中。现阶段不建议大家效仿我的方法，要多向郎教授、路顺教授请教，而且建议在学术会议中除讲述外，增加讨论内容，还可以让我这样的“尝试者”展示案例，而省肿瘤医院的医生、物理师团队全方位的批评指正。更有利于空间放疗的推广。

曾昭冲教授在进行肝癌放射治疗的时候特别注意案例的收集，还专门出版了一本以案例呈现为主的书，很受欢迎，这是“实际操作--实操”呀。如果四川省肿瘤医院也出版这样的案例书，一个一个的实操，在学习理论之后更有指导意义。以出版要求去审视一个个的案例，大家的资料收集会更全面生动，质量更高。

无论是“空间放疗”，深耕一个一线放疗失败的大肿块，还是针对较小的肿瘤进行药物加持下的“布拉格放疗”，这都是激发自身抗肿瘤能力的创新放疗。毛主席说:“动员了全国的老百姓打一场人民战争”。而这“空间或者布拉格”，都是动员了全身淋巴细胞的“全民抗癌”活动，放疗只是释放肿瘤抗原，保证血管通畅下的活化肿瘤微环境的手段。放疗的视野走出了靶区，深耕了靶区，给了复杂难治的肿瘤病人希望。两种手段各有千秋，各有特点，今后应该有相互借鉴、融合的趋势，这将更进一步提升疗效，如果在一线病人中实施类似的方法，将给病人带来更多的希望，只是这需要更多的临床研究的支持，形成共识指南才能更好的起到推广作用。

作者：贾钰铭，江茂琼，邱野（宜宾市第二人民医院）

审核：董昱 研究员（四川省西部放射治疗协会）

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