医保“两库”建设：是一小步，也是一大步

近日，国家医保局发布医保基金智能监管规则库、知识库（以下简称“两库”），第一批公开的规则和知识点覆盖5类场景的11290条细则。定点医药机构可以将“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在萌芽阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

此举看似是医保信息化建设的一小步，实则是医保基金监管与医务人员诉求相向而行的一大步。近年来，医保基金监管持续打出重拳，有力保障了医保基金安全。然而，不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部掌握其中的知识点和规则，由此在“迎检”的过程中，会因为医疗行为没有精准符合医保规则而受到处罚。同时，因为一些医保政策长期未调整，监管过程中也常出现监管规则滞后于医学实践的情况。可想而知，当医保基金监管与医疗行为之间缺乏一套“通用规则”时，不仅医务人员会遭遇“委屈”，医保执法也难免会有“底气不足”的情况。

为此，广大医务人员普遍希望，推进医保基金监管改革，帮助定点医药机构和医务人员规范涉及医保基金使用的医药服务行为，规范医保基金使用行为。其中的重点在于，坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用，把一些医保政策中明确的规则和要求以及实践中定点医药机构容易出现的问题，内置到智能监管子系统的事前提醒模块。一旦医务人员在开处方的时候出现违规行为，系统就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段，在向经办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

此次，国家医保局发布“两库”，给定点医药机构加强医保智能审核装上了“数字导航”，让定点医药机构在促进医保合规方面有了更权威的依据和更有效的工具。“两库”已初步搭建起医保智能监管框架，而随着政策调整与临床创新，医保智能监管须构建长效机制，从“基础应用”迈向“智慧升级”。比如，组建由医保政策专家、临床医生、药学专家等构成的专家库，紧跟新药上市、新型诊疗技术应用、医保支付方式改革等变化，及时更新智能监管规则；从医药机构收集临床应用意见，依据反馈适时评估优化规则，尤其是细化规则中的“合理例外”情形。

“两库”的落地，本质上是医保部门与医疗机构的“双向赋能”。对医保部门而言，可以通过技术手段提升监管效能；对医疗机构而言，可以借助智能工具进一步强化合理诊疗。为保障“两库”更好落地，一方面需强化培训与宣传，针对医保工作人员和医务人员开展专项培训，确保熟练掌握规则与系统操作方法；另一方面，将“两库”应用效果纳入医保定点机构年度考核，对执行有力、成效显著的机构给予政策倾斜或奖励。随着“两库”功能的持续迭代与应用场景的拓展，医疗、医保、医药协同发展和治理的路也将越走越宽。

来源 | 健康报

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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