老年房颤治疗关键，心室率与节律控制策略全解析｜6.6中国房颤日

房颤作为临床最常见的心律失常之一，素有 “21 世纪心血管流行病” 的称号。为提升公众对房颤的认知，中国房颤联盟（CNAFA）于 2013 年将每年的 6 月 6 日设立为 “中国房颤日”，其核心宗旨在于强化公众对房颤的了解，推动房颤的早发现、早诊断与早治疗。

今日正值第十三个 “中国房颤日”，让我们聚焦老年房颤患者的心室率控制与节律控制治疗，深入探讨这一关键的临床议题。

主要策略：控制心室率、转复并维持窦性心律。

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心室率控制

心室率过快的各类房颤患者首选药物治疗（病态窦房结综合征患者应在起搏器保护下进行），对药物禁忌/不耐受/不愿意使用时可考虑房室结消融联合起搏治疗。

静息心率起始目标＜110 次 /min，仍有症状者/合并心衰者可进一步降到 60～80 次 /min。

➤心室率控制药物

（1）β 受体阻滞剂：对静息及运动后的心室率均有较好的控制作用，长期应用能改善心室重构、减少心脏扩大、改善心衰，可作为所有房颤患者，特别是合并心衰患者的一线治疗药物。适用于高肾上腺素水平时，如合并疼痛、感染、急性消化道出血、贫血、甲状腺功能亢进以及围手术期。禁用或慎用于下列情况：支气管痉挛性哮喘、症状性低血压、心衰伴严重水钠潴留需大量利尿及血流动力学不稳定需静脉应用正性肌力药等。哮喘患者应使用选择性β1 受体阻滞剂。

（2）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫䓬，直接作用于房室结，阻滞 L 型钙离子通道，可用于房颤患者的心室率控制。无紧急情况不用静脉制剂，因具有负性肌力作用，应避免用于左心室射血分数（LVEF）减低或失代偿心衰患者，禁用于收缩压＜90 mmHg 患者。

（3）洋地黄类药物：因其可兴奋迷走神经、降低房室结自律性、减慢房室传导速度，进而减慢房颤患者心室率。还可改善心衰患者的症状和运动耐量，在临床上应用广泛。

本共识建议：未服用地高辛的快心室率房颤合并左心室射血分数减低或急性心衰时，可缓慢静脉注射洋地黄类药物，如毛花苷 C（西地兰）0.2～0.4 mg。地高辛可用于房颤患者的心室率控制，但一般不单独应用，在使用一线药物后心室率不达标或不能耐受时，可考虑启用小剂量地高辛，尤其是LVEF 减低的患者。常用剂量 0.125 mg，每日 1次，肾功能不全患者应减量。长期服用时建议监测血地高辛浓度和心脏传导情况，以血药浓度不超过正常参考范围高限（＜0.9 μg/L）为宜。不良反应包括房室传导阻滞、室性心律失常、消化道症状等，少数情况下可加重窦房结功能不良。注意药物相互作用，维持血电解质在正常范围。

（4）Ⅲ类抗心律失常药物：如胺碘酮，较洋地黄类药物起效慢，主要用于其他药物控制心室率无效时。需要注意的是减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，慎用于有血栓栓塞风险或未进行充分抗凝治疗的房颤患者。服药期间应定期行肝脏、甲状腺和肺部检查。

以上不同种类药物可以合用，单药效果不佳时考虑联合用药，以最少药物、最小剂量达到症状缓解的心率控制目标即可。尽量避免联合使用 3 种以上药物。根据合并症选药，遇有禁忌/不耐受时不用。药物使用顺序：β 受体阻滞剂—非二氢吡啶类钙通道拮抗剂—洋地黄类药物—胺碘酮。急性期静脉给药，稳定期口服。

2

应用抗心律失常药物转复心律

建议除永久性房颤患者外，房颤发作时尽可能尝试转复并维持窦性心律。

• 以下情况建议争取复律。

①房颤确诊 12 个月内的下述患者：年龄＞75 岁、既往 TIA 或脑卒中。或满足以下标准中的 2 项：年龄＞65 岁、女性、心衰、高血压、糖尿病、严重冠状动脉疾病、慢性肾脏病和左心室肥厚（舒张期室间隔厚度＞15 mm）；

②无法充分控制心室率；

③充分控制心室率后症状仍显著；

④患者希望恢复窦性心律。

• 以下情况不建议复律：

①左心房血栓患者；

②无起搏器保护的病态窦房结综合征、房室传导阻滞或经校正的 QT 间期（QTc 间期）延长（＞500 ms）的患者。

新近发生的房颤药物复律的成功率＞70%，持续时间长的房颤转复成功率低。目前用于复律的主要药物有Ⅰc 类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮、伊布利特），通过减慢传导速度和/或延长有效不应期终止折返激动。

➤复律药物

（1）胺碘酮：转复房颤最有效的药物，短期应用安全性较好，但起效较慢，8～24 h 的转复率为35%～90%。可延长 QT 间期，但尖端扭转型室性心动过速（室速）少见。

（2）伊布利特：作用机制类似于索他洛尔，有效性接近胺碘酮，高于普罗帕酮。起效快，转复房扑有优势，对近期发生的房颤疗效较好，转复率 25%～50%。30 d 内新发房颤转复成功率相对高，转复时间（19±15） min，80% 在用药后 30 min 内转复。主要风险为 QT 间期延长导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率 3%～4%，老年、女性、体重轻和有心衰病史的患者属于高危人群，多数发生在伊布利特给药后 45 min 内。用药后应持续心电监测≥4 h，并准备好心肺复苏措施。

（3）普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后 2～6 h 起 效，静 脉 注 射 后 0.5～2.0 h 起 效，转 复 率 为41%～91%。对于发作极少、症状不明显或诱因明确（如酒精、咖啡因诱发）的患者，可采用仅在发作时口服单剂量普罗帕酮复律。合并器质性心脏病、窦房结/传导系统障碍者、心衰或严重阻塞性肺疾病患者应慎用。用药期间需注意房扑时可出现1∶1 传导，导致心室率加快。心源性休克、无起搏器病窦综合征/房室传导阻滞、明显低血压、电解质紊乱、支气管痉挛或严重阻塞性肺疾病患者禁用。用药后若 QRS 波增宽超过 25%，出现完全性左束支传导阻滞或 QRS 时限＞120 ms 时应停用。另外，普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。

静脉应用索他洛尔转复房颤的效果不及伊布利特有效。决奈达隆对房颤的转复率很低。因此不推荐这两个药物用于老年房颤转复。

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复律后窦性心律的维持

首次发作的非瓣膜性房颤患者，尤其是复发风险低（房颤持续时间短、心房不大、左心室收缩功能正常、无瓣膜功能障碍）或病因为一过性（如心包炎、肺栓塞和经治疗的甲状腺功能亢进症）的患者，不推荐在复律后维持使用抗心律失常药物。其他患者可在心室率充分控制的基础上加用抗心律失常药物以减少房颤发作频次、持续时间以及发作时的严重程度。

➤维持窦性心律常用药物

（1）β 受体阻滞剂：是维持窦性心律的一线治疗，常用美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等，使用注意事项详见“心室率控制药物”。

（2）伊伐布雷定：转复窦性心律后，对静息心率≥75 次 /min 且伴有心脏收缩功能障碍的心功能［纽约心脏病学会（NYHA）］ Ⅱ～Ⅳ级慢性心衰患者建议可酌情联用伊伐布雷定使患者静息心率维持在 60 次 /min 左右，老年人应从小剂量起始。急性心肌梗死、心源性休克、不稳定型心绞痛、重度低血压、重度肝功能不全、正在服用强细胞色素 P450 3A4 抑制剂的患者禁用。

（3）普罗帕酮：能有效预防房颤复发。普罗帕酮可增加华法林和地高辛的血药浓度，合并用药时需注意。

（4）胺碘酮：维持窦性心律优于其他药物，因心外不良反应，在有其他治疗措施时做第二选择。

（5）决奈达隆：可降低阵发性房颤患者心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦性心律作用弱于胺碘酮。LVEF 减低、既往使用胺碘酮发生过肝、肺损伤的患者禁用。

（6）索他洛尔：维持窦性心律效果与普罗帕酮作用相当，可增加全因死亡率，尖端扭转型室速的发生率＞2% 并呈剂量相关，因此老年房颤患者应慎用，且应用时需要持续监测。LVEF 减低、左心室肥厚、QT间期延长、哮喘、低钾血症和肌酐清除率＜50 ml/min的患者禁用。服药期间出现 QT 间期延长应停用。

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服用抗心律失常药物期间的随访

服药期间注意抗心律失常药物的致心律失常作用，保持内环境稳定。开始治疗 1 周后复查心电图，之后根据患者稳定程度逐渐延长至每 1～3 个月复诊 1 次。随访内容：抗心律失常药物的有效性和安全性、肝肾功能及电解质、心功能、合并症，以及是否需要调整心率/心律管理策略。

以上内容来源：中华医学会老年医学分会心血管学组,中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(02)：103-124.

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