2025年第一批医保飞检违规案例公布！多家医院被查

2025年第一批飞检中，多家大型公立医院、民营医院因严重违规被通报，暴露出公立医院、民营医院在内部管理、成本控制等方面的深层次问题。盘点几个典型案例：

飞检违规典型案例

1. 内蒙古自治区的某医院违规情形格外典型。飞行检查结果显示，这家医院存在多达82项问题，违法违规涉及的金额高达3466.7万元。然而，在规定的自查自纠时间内，该院退回的医保基金金额为零（直到飞检结束两周后，才退回3.23万元）。

更严重的是，部分问题此前在检查中就已被明确指出，但医院并未进行彻底整改，此次检查时这些问题依旧大面积存在，这属于典型的“屡查屡犯”现象。

2. 江西省九江市某医院被查出42项问题，涉及金额592.8万元，但该院仅自查自纠退回1.96万元。

3. 河北省石家庄市某医院存在86项问题，涉及金额2000.9万元，自查退回仅108.2万元。

4. 重庆市某医院，被查出超敏C反应蛋白测定、血清载脂蛋白等过度检查，以及泪道冲洗与泪小点扩张重复收费等问题，涉及医保基金323万余元。

渝中区医保部门对其处以退回违规资金并罚款392万余元的双重处罚。这一案例表明，检查检验科已成为公立医院违规的新焦点领域。

这些问题的存在与公立医院运营压力大、成本控制难、内部治理机制不完善密切相关。

除二三级医院外，2025年第一批飞检还将矛头指向了民营医疗机构，揭示出医保违规问题在医疗体系中的普遍性。

与大型医院相比，基层机构的违规行为往往单项金额较小，但频次高、范围广，同样不容忽视。

重庆市武隆区的飞检结果很有代表性。本次检查对象涵盖不同性质机构，抽查的6家单位包含公立医院（2家）、民营医院（2家）及零售药店（2家）。其中某民营医疗机构涉及违规资金66.76万元，某公立医院存在21.35万元违规费用，均被实施等额行政处理。值得注意的是，两家药店虽违规金额较小（分别为462.2元与8776.91元），但违规行为的发现折射出监管触角向基层延伸的趋势。

典型案例显示，某民营医院的违规操作暴露了基层民营医疗机构的典型顽疾：其一，实施非必要检验项目（如重复开展B型钠尿肽检测、血浆D-二聚体测定）；其二，诊疗项目套换（将自费中药热奄包治疗伪报为医保目录内封包治疗）；其三，药品超适应症使用（如注射用血塞通用于非说明书病症、扩大磷酸西格列汀片使用范围）。此类机构在经营压力下易触发系统性违规风险，亟待建立差异化监管机制。

这些问题与中小医院服务能力不足、创收渠道有限、专业人才缺乏等结构性因素密切相关。

七类违规行为盘点

第一类：采取减免自付费用，返现回扣的方式，诱导参保人员就医。

处罚结果中止协议2个月。

第二类：超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目，开展医疗服务并纳入医保基金支付。

怎么理解，例如说：某口腔机构没有种植资质，但是使用医保收取种植项目的费用，

第三类：医师超执业范围开具医保处方并纳入医保基金支付。

这里会有三种情况。① 医师是否是医保医师？医保医师有专属的医保编码，没有编码进行署名结算的，违规！

② 是否具有单独开具处方的资质，助理医师及以下是不能单独开处方的。

③医师的执业范围限制。

第四类：未及时退还因诊疗计划需要已结算，但实际未发生费用的。

例如中医诊治，按疗程来计费，时间跨度较大，首次一次性收取了整个疗程的费用，但实际没有做完治疗的，这里建议按实际治疗的进度收费，不建议一次性收完。

第五类：正常营业时间内，未按规范要求设置工作人员在岗。

这个也好理解，就是定点零售药店存在执业药师不在岗售卖处方药。

第六类：中医诊所未按规范开展埋针治疗的。

没有按照文件来，也有很多种可能，一个是技术诊疗过程不规范，二是收费的单位和部位出现错误。

第二至六类处罚：记3分，约谈主要负责人，追回医保使用基金，并处违约金。

第七类：药品耗材进销存管理不规范。

处罚结果：扣一分，约谈主要负责人。追回医保使用基金，并处违约金。这一项问题很多，后续会专门出一期内容分析。

医客说

飞检暴露的不仅是违规行为，更是医疗体系在转型期的制度摩擦。公立医院需重构成本管控模型，民营机构亟待差异化监管政策，而医保监管必须从"事后追缴"转向"过程阻断"，方能在控费与服务质量间取得平衡。

【责编】医客君

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