畅通上下转诊通道，静安这家医院让“糖胖病”患者体重管理“一路绿灯”

“能同时看三个专家，心里踏实多了！”

“从社区医院转诊很方便，一路绿灯。”

“我血糖血脂都偏高，体重又超标，医生帮我制定了个性化用药和健康管理方案，不到两个月指标都下来了！”

患者王先生激动地跟记者分享就诊经历。

自2024年6月国家卫生健康委启动“体重管理年”行动以来，静安区闸北中心医院通过多学科联合门诊、下沉专家资源、畅通医联体转诊等创新举措，构建起“社区筛查—精准转诊—联合诊疗—全程管理”的体重管理服务体系，让数百名患者在家门口享受优质医疗服务的同时实现科学减重。王先生就是获益的患者之一。

多学科联合门诊：

一站式解决减重难题

王先生患2型糖尿病15年，一直在家附近的宝山路街道社区卫生服务中心就诊。近段时间，由于病情控制不佳，他了解到静安区闸北中心医院内分泌科副主任医师何秋芬下沉社区开设了专家门诊，便赶紧挂了号。

初诊时，王先生的糖化血红蛋白9.8%，空腹血糖也达到12mmol/l，血糖控制不佳，血脂、尿酸也亮起了红灯，BMI值32.8，达到中度肥胖水平，是典型“糖胖病”患者，还伴有手脚发麻、走路无力等症状，已经发出了糖尿病神经病变信号。

“这是代谢综合征的典型表现，加强糖尿病管理和体重长期管理是关键。”

何秋芬详细查看并询问了病史，仔细了解了王先生的用药习惯、饮食习惯、运动习惯等，发现其存在现有药物治疗已经无法有效控制血糖、碳水摄入过量、饮食不均衡、运动量明显不足等问题。结合王先生控制体重、缓解症状的迫切需求，何秋芬立刻着手为其调整用药、稳定血糖，并链接医院体重管理联合门诊进行“标本兼治”。

王先生通过静安区中部医联体转诊绿色通道，优先在静安区闸北中心医院体重管理联合门诊就诊，内分泌科、中医科、营养科专家“组团”为其综合制定个性化精准减重方案。内分泌科为其进一步完善检查与评估，定制个性化用药方案；中医科发挥中医特色，通过中药饮片、针灸等传统方式辨证施治、改善体质；营养科实施精准营养干预和健康生活方式指导，让一日三餐不再成为“甜蜜负担”。

双向转诊“绿灯”：

构建减重服务闭环

“体重水平与人体健康状况密切相关，而肥胖更是与糖尿病之间有着千丝万缕的联系，它俩常常形影不离，更有个共用的名字：‘糖胖病’。”

医院体重管理联合门诊坐诊专家之一、内分泌科副主任医师许奕介绍，随着生活水平的普遍提高，人们的膳食结构发生巨大变化，富含脂肪和糖的高能量食品摄入持续增加，同时，久坐的工作和生活方式导致体力活动大大减少，由此产生了能量的过度堆积，全球肥胖人数快速递增。肥胖带来的不仅是外貌的改变，更多地影响的是患者的身心健康。与肥胖相关的糖脂代谢的紊乱，心脑血管疾病、骨关节疾病、肿瘤等疾病的高发，日益受到关注。

“但肥胖作为异质性疾病，仅通过单一的手段和单学科的治疗，往往难以得到满意的疗效。”

静安区闸北中心医院体重管理联合门诊，由内分泌科、中医科、营养科专家联合坐诊，提供“享瘦健康”一站式诊疗服务，患者无需东奔西跑，仅在体重管理联合门诊挂一次号，即可享受三位专科医师的诊疗服务，在进行病因筛查及肥胖相关合并症、并发症的科学评估基础上，精准形成“一人一案”，通过中西医联合诊疗、营养调节、生活方式干预、健康宣教相结合的方式，进行个体化的综合治疗与健康管理，满足不同病因患者的减重需求，预防肥胖相关疾病的发生发展，更好改善患者的身心健康状况及生活质量。

经过两个多月全专结合诊治，王先生的血糖控制良好，血脂和尿酸指标明显下降，体重下降了3.5公斤，手脚发麻、走路无力等症状也有所改善，完成了阶段性治疗，回到宝山路街道社区卫生服务中心由家庭医生团队开展后续随访与管理。

“以前跑大医院路远又辛苦，现在家门口就能看专家，还有家庭医生持续跟进，真是太方便了！”王先生说。

医防融合，

让减重服务扎根社区

体重管理不是短期行为，需要长期陪伴。据悉，宝山路街道社区卫生服务中心家医团队为每位签约居民建立了动态健康档案，通过手机App实现实时数据上传、在线咨询和用药提醒。对于像王先生这样的重点人群，还会定期上门随访。

记者了解到，2024年10月，医院选派了内分泌科专家何秋芬副主任医师主动下沉宝山路街道社区卫生服务中心，嵌入家庭医师团队，开展全专联合诊治，共同打造“糖胖病”等慢病管理“健康科普—社区筛查—精准转诊—制定方案—全程跟踪—效果评估”贯穿式服务模式。

经过一段时间的运行，该服务模式已在社区开展多次健康科普讲座，为500余位签约居民提供个性化健康管理方案，成功建立双向转诊100余例，实现了从“疾病治疗”到“健康维护”的全周期管理，有效提升了居民健康意识，显著提高了居民对体重管理的参与度。

目前，静安区中部医联体成员单位已扩容至22家。接下来，静安区闸北中心医院还将紧密联合静安区中部医联体成员单位，继续优化服务流程、丰富服务内涵，以慢病一体化管理为抓手有力推进双向转诊，让更多居民在家门口就能享受到优质、便捷、协同、连续的个性化体重管理服务。

体重管理门诊时间：每周二、周四下午

体重管理联合门诊时间：每周二下午

门诊地点：中华新路619号医院门诊二楼MMC诊区

记者：郁婷苈

图片：郁婷苈

视频：傅雷

编辑：梁慧

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