【旧事】西北航空：图154M客机一个插头，被工程师插错、机毁人亡

1994年6月6日上午，西北航空公司的WH2303航班执行西安—广州任务，客机机型为苏制图—154M型B2610号，机上机组人员14名（飞行员5人、乘务组9人），搭载旅客146人，飞机启动后22分钟后，在距咸阳机场49公里的空中解体，160人无一幸存。

整个过程大致是这样：

• 〔08:00〕机组在开车前后，滑行，起飞前均进行了检查单等标准程序。
• 〔08:14〕离地24秒后，机体发生异常飘摆，幅度很大。机组向地面报告飞机摆动并有异响。
  〔08:15〕机组用400公里的速度保持爬升，争取高度。此时机体左右摇摆，幅度增大。机组向地面报告两个人都稳定不住。
  〔08:18:06〕机组接通自动驾驶仪，试图让飞机自行改出。5秒后发现摇摆持续增大，机组断开自动驾驶。
  〔08:20〕机组一面请求地面给予帮助，一面忙于控制，但是没有想起处理飘摆的检查单及改出程序。
  〔08:21〕机长教员替换副驾驶，与机长共同操纵；但摇摆持续加重，驾驶舱有倾斜角度过大警告响起，机组此时更加慌乱。
  〔08:22:30〕飞机突然向左滚转，接着进入大角度、高速度俯冲。
  〔08:22:30〕飞机从4717米疾速下降到2884米，平均每秒下降150米，远超飞机额定的承受能力，超速警告响彻驾驶舱。
  〔08:22:42〕驾驶舱语音记录传来“哐！哐！”两声机体断裂巨响，随即黑匣子停止记录。飞机在2884米高度上空中解体。
  

造成这次事故的原因飞机上的一个插头插错。事后收集到的残骸证实：自动驾驶仪安装座上，控制副翼的插头(绿色)插在控制航向舵的插座（黄色）中，而控制航向舵的插头（黄色）插在了控制副翼的插座（绿色）中。

这两个插头联接的阻尼器正确插接时会产生阻止飞机偏离预定状态的阻尼力距，使飞机恢复到正常状态；如果相互插错，不仅不能稳定飞机姿态，反而促使飞机反复偏航与滚动。事实上，也正是因此导致飞机的横向飘摆愈演愈烈，最终酿成飞机的方向舵、尾翼以及右机翼等相继折断。

飞机上的插头怎么会插错呢？图—154飞机是20世纪60年代研制的产品，当时防错设计尚未普遍采用，故航向舵、副翼舵机的插头为同一型号可以互插，但两者分别涂有不同颜色以示区别，任何一个无色盲的操作者都能准确地插入。

1994年6月4日晚，一名从业10多年的电气工程师带着2名助手进行维修操作，却犯下了这样的低级错误，简直匪夷所思。在插错的情况下，其实还有纠正的机会，如果认真履行“三检”（自检、复检和专职检验），就能及时纠正这一致命错误。

遗憾的是，3名维修人员既未进行自检，也未进行复检；而负有专职检验职责的值班主任擅离岗位，未及时履责。值班主任未及时履责甚至还有挽回的余地，只要飞机不放飞、就不会出事儿。

但当时的值班主任不仅玩忽职守，擅离岗位，而且在维修人员的工作尚未完成的清况下，竟然在空白的执行任务单上先行签字同意飞机放飞！

2018年，新东方教育的俞敏洪先生在CCTV上说过一句话，“改革开放40年,释放了人们真正的潜力”；按照这个说法，像这样的不负责任的事情，工作如此敷衍的员工，应该属于绝无仅有才对。但事实不是这个样子。

• 1992年7月31日，中国通用航空公司的一架雅克42型飞机，起飞过程中发生机毁人亡的事故。事故的直接原因是：机组人员忘了将飞机的全动式平尾调到起飞所需的角度。
• 1996年8月12日，一架JH-7飞机，在执行常规飞行任务返场着陆过程中发生事故，事故的直接原因是：驾驶员将实际上未放下的起落架粗心大意地判断为已放下。