河南
来源/山东高法
保险是一种保障机制，在订立保险合同之前，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的免责条款履行提示和明确说明义务，向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义，未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。潍坊市寒亭区人民法院审理的一起案件中，保险合同中以限定治疗方式限制原告获得理赔的权利，保险人对免责条款内容未作加粗、加黑等提示，亦无证据证明已尽到提示说明义务，被认定免责条款不产生效力。
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案情简介
原告蔡某于2023年7月在被告某保险公司投保，合同约定了保险金额，医疗费用保险金额等于一般医疗费用年限额和重大疾病医疗费用年限额之和。一般医疗费用年限额为200万元，重大疾病医疗费用年限额为200万元，恶性肿瘤(重度)津贴保险金额为1万元。
2024年2月，蔡某被确诊左侧额叶胶质瘤，之后进行了左侧额叶胶质瘤切除术，该保险公司赔付了部分医疗费。同年6月至7月，蔡某按照医嘱采用口服药代替化疗，花费医疗费共计4160.42元。该保险公司出具不予受理通知书，以“非条款约定特殊门诊”为由拒绝赔付该笔医疗费。
该保险公司认为，根据双方签订的保险合同中的规定，一般医疗费用保险金包括住院医疗保险金、特殊门诊医疗费用保险金、住院前后门(急)诊医疗费用保险金以及门诊手术医疗费用保险金四类。蔡某主张的门诊医药费主要是一款口服药物的费用，该费用不属于保险责任的范围。且该费用不属于住院前七日内以及出院后三十日内所实际发生并支付的医疗必需且合理的门(急)诊治疗费用，也不属于住院前后门(急)诊医疗费用保险金的给付情形。
法院审理
法院审理认为，案涉保险合同系被保险人蔡某与保险人某保险公司之间的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，故案涉保险合同成立且有效。蔡某在合同生效后，按约支付保险费，在保险期间内发生保险事故，蔡某有权要求保险公司按约赔偿保险金。案涉保险合同相关条款以限定治疗方式限制蔡某获得理赔的权利，免除了保险公司关于医疗保险的赔付责任，该条款应当认定为无效。同时，保险公司对免责条款内容未作加粗、加黑等提示，亦未作出特别提示说明，未提供相关证据证明其已尽到提示说明义务，应承担举证不能的法律后果。
最终，法院依法判决该保险公司向蔡某支付医疗费用保险金4160.42元。
法官说法
《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
法官表示，本案中，患者选用口服药代替化疗，是医生根据其病情、身体状况等因素综合考虑决定的，属于合理医疗范围，如能达到治疗效果，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗，当属应有之义。且重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制，以限定治疗方式来限制被保险人获得理赔的权利，免除保险人保险责任的格式条款不具有合理性，应属无效。
法官提醒，在订立保险合同之前，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的免责条款履行提示和明确说明义务，向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义。未作提示或者明确说明的，相关条款不产生效力。
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