北京
导语
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病史资料
基本信息：
患者，男，56岁，身高：176cm，体重：73kg，BMI：23.6 kg/m2
职业：瓦工
入院时间：2025年5月06日
主诉：劳累后气紧6月，加重1月
现病史：
患者自诉6月前开始劳累后出现气紧，伴胸闷、心悸，休息约10秒钟症状自行缓解，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿，未诊治。1月前开始劳累后气紧较前加重，伴胸闷、心悸，伴腹胀，伴夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒等不适，在私人诊所予口服中药治疗10天，症状无好转。
于2025-4-22至当地医院住院查NT-proBNP3168.0pg/ml，超声心动图：左心及右房增大，二、三尖瓣大量返流，肺动脉高压，心包积液，左心收缩功能减低，左心舒张功能减低（左室舒张末径62mm，右房横径57mm，EF31%，肺动脉压约60mmHg）,心电图提示快速型心房扑动。经强心、利尿、控制心率、抑制心肌重构等治疗后，患者症状缓解，夜间可平卧位入睡。
于2025-4-30复查：NT-proBNP2320.0pg/ml，2025-5-1复查超声心动图：全心增大，二、三尖瓣大量返流，肺动脉高压，心包积液，左心收缩功能减低，左心舒张功能减低（左室舒张末径74mm，右房横径55mm，EF20%，肺动脉压约60mmHg）。予口服“呋塞米20mg Qd、螺内酯20mg Qd、比索洛尔5mg Qd、沙库巴曲缬沙坦25mg Qd、达格列净10mg Qd、利伐沙班20mg Qd”治疗。当地医院建议至上级医院进一步诊治，遂来我科门诊就诊，门诊拟“心力衰竭”收住院。起病来，患者精神一般，饮食及睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。
个人史：
否认接触有毒有害物质工作，有吸烟史40年，每日30支，戒烟20余天，有饮酒史40年，每日约200g，戒酒20余天。
入院检查：
超声心动图：
2025-04-22（外院）：
左心及右房增大（左室舒张末径62mm，右房横径57mm）；二、三尖瓣大量返流；肺动脉高压（约60mmHg）；心包积液（右室前壁之前12.2mm，左室后壁之后约7.9mm）；左心收缩功能减低，左心舒张功能减低（EF31%）。
2025-05-01（外院）：
全心增大（左室舒张末径74mm，右房横径55mm）；二、三尖瓣大量返流；
肺动脉高压（约60mmHg）心包积液（右室前壁之前8mm，左室后壁之后约6mm）；左心收缩功能减低，左心舒张功能减低（EF20%）。
心电图：
2025-05-06（双心医学中心）
快速型心房扑动2:1下传，左前分支传导阻滞，心室率132次/分，QRS波时限144ms。
~ 思 考 ~
1.该患者酒精性心肌病诊断是否成立?
2.患者持续性心房扑动，若合并频发室性心动过速该如何进行下一治疗?
3.若规律服药治疗,患者心力衰竭仍反复发作，下一步是否可行CRT治疗?
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