2025年新一轮医保飞检来袭，这9大科室要被重点检查！

检查组直查现场

重点严查这些领域

5月19日，辽宁省医保局发布《辽宁省医疗保障局 辽宁省卫生健康委员会 辽宁省药品监督管理局关于印发2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案的通知》，根据国家医保局安排，辽宁省医保局、省卫生健康委、省药监局决定2025年继续在全省范围内开展医疗保障基金监管飞行检查（以下简称飞检）。

省级飞检将对定点医药机构2023年1月1日至2024年12月31日纳入医保基金支付范围的所有医药服务行为和费用进行检查，如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度。

时间安排方面，6—10月底，对全省12市（不包括本溪市、铁岭市）开展省级飞检。辽宁省级飞检全面推行“四不两直”检查模式，直插现场开展检查。

检查组从被检市选取7家定点医疗机构、1家医保经办机构以及30~40家零售药店开展现场检查。2025年共组织16组省级飞检，除覆盖12个市以外，沈阳市、大连市分别加查一次，检查对象不包括经办机构；省医保局对定点医药机构数量多或基金运行风险高的市，增派飞检队伍。

对于定点医疗机构，现场检查三级和二级定点医疗机构各1家，二级及以下定点医疗机构5家。检查组按照全省医保基金管理突出问题专项整治要求，综合考虑2025年检查重点领域、自查自纠情况、投诉举报以及大数据筛查等因素指定或随机抽取。

定点医疗机构重点检查内容如下：

一是聚焦骗保行为，包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，重点核查超长住院、频繁住院、结队住院以及利用困难群众、大病患者优厚待遇骗保等问题。

二是聚焦重点领域，对已下发问题清单开展自查自纠的心内、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肺癌、麻醉、重症医学等9个领域，着重检查自查自纠情况；对肿瘤、口腔、内分泌等3个领域，着重检查典型性违法违规问题。

三是聚焦突出问题，包括异地就医、处方流转等领域的违法违规问题，落实医保支付方式改革中的高套分组、冲高点值、转嫁费用等问题，医保基金使用管理制度建设、实施等内部控制情况，关注涉嫌不正之风和腐败的问题。

值得关注的是，除往年对定点医药机构和医保经办机构开展检查外，今年还将参保人新增列入检查范围，实现基金使用主体全覆盖。

多地启动医院大检查

基金监管持续升级

近期，全国多地省级医保飞检查密集推进。

宁夏回族自治区明确于5月中旬全面启动“四不两直”穿透式检查。其中将关注肿瘤、口腔、内分泌等重点领域，定点医疗机构、零售药店、职业骗保人、经办机构等重点整治对象，虚假住院、药品追溯码、门特慢病超量开药等重点行为。

河北省计划于2025年5—11月开展现场检查。河北省提出，强化数据筛查赋能。充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高飞行检查的精准度。现场检查期间强化数据规则筛查，对性质一般、逻辑单一的问题，可主要运用数据规则筛查的方式开展检查，提高现场检查的高效性。

国家层面的飞行检查也在同步开展。

按照此前计划，2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

整体来看，2025年医保基金监管强化的趋势继续显现。

今年4月，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。

会议强调，以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题。紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。

此前，国家医保局官微开通网上举报功能。根据现行规定，医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。

地方医保部门也频频征集举报线索，并对群众反映骗保情况快速响应。

中共中央纪律检查委官网5月5日发表的《织密“监督一张网”推动数据共享问题共治》一文中提到，去年某市纪委监委联合相关部门开展监督检查时发现，6家定点医疗机构为患者开药高出常规用量20余倍，涉嫌超量开药并违规使用医保基金结算问题。

该市纪委监委通过“监督一张网”平台发起办件，督促市医保局进行深入调查，督促追回被套取资金。此外，该平台通过与卫健系统监督平台贯通、共享数据，对卫健系统监督平台产生的异常预警信息进行再次筛选，实现对权力运行同步监测、问题处置同步更新。

据介绍，目前每条医保存疑问题线索的具体情况和处理进展，都能做到在线展示、全程留痕、结果公开，相关工作人员可随时在线追溯，倒逼职能部门对医保基金管理使用违法违规行为一查到底。

在智能监管新阶段，医保监管将在更高维度上实现精准打击。

综合整理自网络