高热休克命悬一线，竟是超级细菌惹的祸

这是达医晓护的第5500篇文章

患者高热休克命悬一线，早期诊断方是关键，

医护直面超级细菌亮剑，转危为安重获新生。

患者外地出差、高热不退，仅仅4天后突发晕厥抽搐，家属立即120送来我院急诊，却没料想病情如此凶险！血压几乎测不到，昏迷休克，呼吸衰竭，患者全身多器官功能亮起红灯，一张张病危通知单像锋利的刀刃无情地冲击着家属的心理防线。

患者来院后我们立即将病人收入抢救室，予以气管插管，开放补液通道，液体复苏，经验性抗感染治疗等。患者情况稍微稳定一些之后，在医护人员的护送之下，行CT检查明确感染病灶，果然在肝脏中发现了大问题！患者肝脏左叶出现一个巨大的囊实性占位，根据患者病史、实验室化验、检查报告等，陈志主任立刻判断患者病因为肝脓肿，高度怀疑是一种超级毒力的细菌——肺炎克雷伯菌所致。由于患者病情危重，我们迅速启动了多学科会诊机制，在超声科协助下进行了肝穿刺，第一天就引流出600ml脓液，极大地减少了患者体内的细菌负荷。在急诊ICU医护团队的共同努力下，患者终于挺过了感染关，并顺利康复出院。

超级细菌肺炎克雷伯菌是什么？

肺炎克雷伯菌是一种肠杆菌科细菌，临床中医生习惯将其简称为“肺克”。肺克常会引起社区及院内感染，如肺炎、泌尿系感染、肝脓肿等，严重者可能导致败血症，引发多脏器功能不全，甚至死亡。肺克是导致化脓性肝脓肿的常见细菌，我国台湾地区在1986年首次报道了肺克引发的肝脓肿病例[1]，之后相关病例主要在东南亚地区发现，但有全球性流行的趋势。流行病学调查显示，肺克感染主要为亚裔人群，我国高毒力肺克的检出率最高，达80%以上，而美国、英国、西班牙和加拿大等地区的检出率不超过10%[2]。由高毒力肺克引起的肝脓肿还可发生转移性感染，导致眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎、中枢神经系统感染等肝外多部位浸润性感染 [3]。

为什么脓肿会跑到肝脏里面？

肺、尿路、肠道都是大家耳熟能详的感染部位，或者皮肤脓肿也能接受，但为啥肝脏也能形成脓肿？其实肝脓肿也是临床上常见的消化系统感染性疾病之一，并且要凶险难治得多。一些致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏，引起的肝内局灶性、化脓性病变，就是肝脓肿。常见引起肝脓肿的病原菌包括细菌、真菌、阿米巴等，其中细菌性肝脓肿最常见，占肝脓肿发病率的80%。

肝脓肿易感人群

目前认为肝胆或胰腺疾病（如胆系结石、急性胆囊炎、肝胆恶性肿瘤、肝胆侵入性操作等）、胰十二指肠手术、肝移植手术等是细菌性肝脓肿潜在的危险因素。糖尿病、中老年、高血压病史、恶性疾病病史（如结直肠癌病史）等亦被视作独立危险因素。需要尤其注意的是：肺克作为我国细菌性肝脓肿的主要致病菌，在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。

肝脓肿临床表现

细菌性肝脓肿典型临床表现为发热和腹痛，其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻等。腹部症状和体征通常局限于右上腹，包括疼痛、肌卫、肝区叩击痛，甚至有反跳痛等。约半数的肝脓肿患者可出现肝肿大、右上腹压痛或黄疸。部分患者腹部症状及体征常不明显，仅表现为发热，容易造成漏诊、误诊，所以无典型腹痛的患者不能排除肝脓肿可能。

导致患者临床表现不典型的原因可能有：

①脓肿早期较小或脓肿位置较深未累及肝包膜；

②早期应用抗菌药物延缓病情进展；

③高龄患者应激反应及腹痛等不适感觉减弱；

④细菌毒力较弱；

⑤被腹部其他疾病掩盖。

如何早期发现肝脓肿[4]

血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标明显升高， 肝脓肿患者可见胆红素、转氨酶升高，严重感染可出现相应脏器功能指标异常，如心肌肌钙蛋白升高、凝血指标异常、血肌酐升高、低白蛋白血症、贫血（正细胞正色素性贫血）及血小板下降等。怀疑感染的患者都应该在抗菌药物使用前完善病原学检测，以精确诊断病原微生物。‍

超声检测仍然是诊断细菌性肝脓肿的一线手段，特别是对症状不典型的肝脓肿的早发现、早治疗有益。此外CT、MRI也是诊断肝脓肿较好的影像学手段。

肝脓肿如何治疗？[4]

早期经验性应用抗菌药物应在考虑原发病因的基础上尽可能全面覆盖肝脓肿常见致病菌，如肠杆菌（肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌和其他肠杆菌）、葡萄球菌、厌氧菌。根据药敏结果及时调整药物治疗方案。超声或CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流是细菌性肝脓肿治疗的重要方法，应尽早实现引流。

[1] Liu YC，Cheng DL，Lin CL. Klebsiella pneumoniae liver abscess associated with septic endophthalmitis . Arch Intern Med, 1986, 146（10）: 1913-1916.

[2] 李星宇，申川，王亚东等。高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿的诊治进展，中华传染病杂志，2021；39（2）：116-120.

[3] Yang CC, Yen CH, Ho MW, et al. Comparison of pyogenic liver abscess caused by non-Klebsiella pneumoniae and Klebsiella pneumoniae. J Microbiol Immunol Infect. 2004;37（3）:176-184.

[4] 中华医学会急诊医学分会. 细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识. 中华急诊医学杂志,2022,31(03),273-280.

作者：复旦大学附属华东医院

急诊内科 韩蕊

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