重磅！“史上最严监管”来了，这些医生将被重罚

达12分终止支付资格！北京定点医药机构人员“驾照式记分”
近日，北京市医保局发布《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格实施细则（试行）》，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，年度内记分达12分将终止医保支付资格。

北京市医保局介绍，医保基金是参保人员的“救命钱”。广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的维护者。医务工作者手握处方“一支笔”，是维护医保基金安全的重要力量。
《实施细则》建立了医保支付资格管理制度，将医保基金监管对象由定点医药机构延伸至医务工作者，从医保支付环节入手，对涉及医保基金使用的相关人员实行“驾照式记分”。医保部门将对违法或违反医保服务协议的相关人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，根据行为性质和负有的责任程度等认定相关人员责任并记分。

记分标准如下：

涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1-3分：

（一）相关人员所在定点医药机构违反医保服务协议受到约谈、暂停拨付（结算）医保费用处理，该人员负有责任的；

（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医疗保障部门通报的；

（三）其他应记1—3分的情形。

涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：

（一）相关人员所在定点医药机构涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）相关人员所在定点医疗机构违反医保服务协议被不予支付或追回已支付的医保费用，并给予违约通告或黄牌警示处理，该人员负有责任的；

（三）相关人员所在定点零售药店受到不予支付或追回已支付的医保费用处理，造成医疗保障基金较大损失或社会影响较大，该人员负有责任的；

（四）其他应记4—6分的情形。

涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7—9分：

（一）为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

（二）相关人员所在定点医药机构或科室（部门）违反医保服务协议受到中止医保协议或中止涉及医疗保障基金使用的医药服务处理，该人员负有责任的；

（三）其他应记7—9分的情形。

涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10—12分：

（一）相关人员所在定点医药机构涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的；

（二）因存在违法违规行为被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，单次记12分；

（三）相关人员所在定点医药机构违反医保服务协议受到解除医保协议处理，该人员负有责任的；

（四）其他应记10—12分的情形。

《实施细则》明确，对违法或违反医保服务协议的相关人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，根据行为性质和负有的责任程度等认定相关人员责任并记分。年度记分达到9分，未达12分的，暂停医保支付资格1至6个月；年度记分累计12分的，终止医保支付资格1年；单次记12分的，终止医保支付资格3年。
值得注意的是，《实施细则》设计了修复机制，允许通过医保政策和知识学习培训；现场参与医保政策宣传活动、飞行检查、专项检查等方式减免最高3分，体现了“惩戒与教育结合”的理念。

医保支付资格管理制度的建立是医保管理向精细化延伸的标志性成果。对相关人员进行记分管理，旨在警示教育医务工作者自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”，规范诊疗服务、促进行业自律。医保部门与定点医药机构和医务工作者凝聚共识，在新形势下共建、共治、共享，形成合力，进一步加强医保基金监管。

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