临床医典 | 非小细胞肺癌术后如何安排科学随访管理？

外科手术是非小细胞肺癌（NSCLC）治疗的重要手段之一，术后定期随访是早期发现和及时治疗肿瘤复发、转移病灶或第二原发肿瘤的关键措施。科学合理的随访策略不仅可以延长患者生存期，还能显著提升生活质量，从而改善整体预后。本文根据国内现有指南共识整理了NSCLC的术后随访方案，为从事术后随访管理的临床医生提供科学、可操作的参考依据。

非小细胞肺癌术后随访方案

不同类型肺癌患者术后随访建议

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原位癌

现有临床观察显示，NSCLC原位癌患者术后复发的风险总体较低，且大多数患者在经过根治性手术后能够获得良好的长期预后，建议患者术后每年进行一次常规全身健康检查，以便全面评估患者的健康状况和潜在的复发风险。特别是在影像学随访中，建议采用胸部低剂量螺旋CT（LDCT）替代传统的胸部X线片检查。这是因为LDCT在检测早期肺部病变和微小复发病灶方面具有更高的敏感性，能够提高早期检出率，从而为患者争取更早期的干预机会。同时，相较于常规CT，LDCT具有辐射剂量低的优势，更适合作为长期随访的主要检查手段。

此外，尽管原位癌的复发风险较低，仍需关注患者个体化的风险因素。例如，对于有吸烟史或存在其他肺部基础疾病的患者，应在随访方案中适当增加检查频率和项目。此外，建议随访过程中结合患者的病史、手术方式以及术后恢复情况，综合评估复发可能性，以便制定更具针对性的管理策略。

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ⅠA期，R0切除后

根治性手术是ⅠA期NSCLC患者的主要治疗方式。传统上，肺叶切除术被认为是ⅠA期肺癌的标准根治性手术方式。然而，随着近年来多项针对ⅠA期NSCLC的前瞻性临床研究结果的公布，根据影像学中肿瘤大小及肿瘤实性成分占比（CTR）值的差异，亚肺叶切除（包括楔形切除术和肺段切除术）逐渐成为部分ⅠA期NSCLC患者的可行替代手术方式。这一趋势为患者提供了更多个体化治疗的可能，但目前不同术式对患者预后和生存的具体影响仍存在争议。因此，对接受不同术式的ⅠA期患者未制定差异化的随访方案。

研究显示，ⅠA期NSCLC患者在根治性手术后的复发主要集中于术后3年内。初次复发的部位以胸部最为常见，其次是脑、骨骼和肾上腺。这一复发特征提示在术后随访中应加强对这些部位的监测，以便及时发现复发并采取相应治疗。此外，近年来同时多原发NSCLC的检出率逐步提高。数据显示，Ⅰ期同时多原发NSCLC的5年总体生存率和无病生存率分别为86.1%和72.2%，与单独原发NSCLC患者的预后并无显著差异。因此，对于Ⅰ期同时多原发NSCLC患者，其随访方案不作特别区分。

对于术后辅助治疗仍存在争议的ⅠA期患者，特别是那些具有高危病理特征的患者，如肿瘤表现出不良生长方式、气腔播散（STAS）、脉管侵犯等，临床医生可根据患者具体的危险因素适当增加随访频率，以更早地发现潜在的复发风险。这种灵活调整随访策略的方式，能够在兼顾资源利用效率的同时，为高危患者提供更精准管理。

在随访策略的实施上，建议采用多模式结合的方法，包括定期的影像学检查（如LDCT扫描）、肿瘤标志物的动态监测以及患者自我报告症状的评估等。全面监控术后病情进展不仅有助于提高复发的早期检出率，还能够为患者争取更多的干预机会，从而进一步延长无病生存期（DFS）和总体生存期（OS）。

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ⅠB～Ⅲ期EGFR敏感突变阳性，R0切除术后，口服符合适应证的靶向药

ADAURA研究纳入ⅠB～ⅢA期（UICC/AJCC第7版）R0切除术后EGFR敏感突变阳性NSCLC患者，基于医生判断用/不用辅助化疗，随机分配至奥希替尼组或安慰剂组辅助治疗，结果显示与安慰剂相比，奥希替尼辅助治疗3年显著延长患者的DFS和OS。4年随访数据显示，无论依据AJCC第7版还是第8版分期，ⅠB～ⅢA各期都能从奥希替尼辅助治疗中获益。此外，与安慰剂组相比，奥希替尼可降低局部和远处复发风险，特别是降低中枢神经系统（CNS）复发风险，延长CNS-DFS（HR=0.24），进一步提示了奥希替尼在CNS复发预防及延缓方面的优势。尽管如此，EGFR突变患者的胸部和颅脑复发率仍较高，在制定术后复查方案时，需综合考虑不同治疗方式的复发特点，以拟定更全面的随访策略。

值得注意的是，一代EGFR-TKI辅助治疗后复发高峰期发生在术后24～36个月，提示患者接受EGFR-TKI辅助治疗至少需要3年。奥希替尼辅助治疗能显著降低复发几率，建议在术后前3年规律用药的基础上，可以适当减少随访频率，完成奥希替尼辅助治疗3年停药后，患者复发风险逐渐增加，因而在第4～5年期间，应增加随访频率以应对复发高峰风险。到第6年后，复发风险逐渐趋于平稳，此时的随访频率可相应调整以优化资源配置。

此外，随访期间的不良事件（AE）管理对于患者整体生活质量也至关重要。ADAURA研究发现，使用奥希替尼辅助治疗的患者，AE多发生在用药第1年内，因此，建议在用药第1年内着重监测AE发生，并做好AE管理，AE相关监测随访频率与肺癌术后复发监测频率不同，临床医生可根据相关药物AE规律进行调整，提升患者用药依从性。

EVIDENCE研究纳入Ⅱ～ⅢA期（UICC/AJCC第7版）R0切除术后EGFR敏感突变阳性NSCLC患者，术后口服2年埃克替尼，中位随访时间为24.9个月，埃克辅助治疗对比标准含铂化疗可以延长患者DFS至47.0个月（HR=0.36），埃克替尼组最常见的AE为皮疹、丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高和腹泻，脑部［7%（11/151）］是埃克替尼最常见的复发部位，化疗组则是局部复发［14%（18/132）］，因此建议临床医生酌情增加埃克替尼术后辅助治疗的随访频率，并着重监测脑转移的复发风险，并且在停药后的两年增加随访频率。

EGFR敏感突变阳性患者术后辅助治疗的复发模式和时间特点提示，应根据治疗类型和复发趋势制定个性化的随访计划。通过结合影像学检查、CNS监测以及肿瘤标志物的动态评估，可以提高术后复查的检出率，同时延长患者的DFS和OS。这种综合随访策略有助于最大限度地降低复发风险，进一步提升患者的术后管理效果。

4

ⅠB～Ⅲ期ALK融合阳性，R0切除术后，口服符合适应证的靶向药2年

对于可手术切除的NSCLC患者接受手术及辅助化疗，45%的患者在2年内会发生复发。相关研究揭示ALK融合阳性的早期NSCLC侵袭性强，发生转移更早，术后复风险更高。进一步研究显示不吸烟ALK阳性患者预后可能更差。

ALINA研究是一项国际多中心Ⅲ期随机对照研究，研究纳入了共257例ALK融合阳性的T≥4cm合并或不合并淋巴结转移、R0切除后的NSCLC患者，对比组选择标准的辅助化疗模式，试验组口服阿来替尼2年，经过中位27.8个月的随访，231例Ⅱ～ⅢA期（UICC/AJCC第7版）患者中，阿来替尼对比辅助化疗降低了76%的复发转移或死亡风险（HR=0.24，P<0.001，2年无疾病复发率分别为93.8%及63.0%，3年无疾病复发率分别为88.3%及53.3%）。在总体人群［ⅠB（≥4cm）～ⅢA期，UICC/AJCC第7版］中，阿来替尼组获得同样显著的生存获益（HR=0.24，P<0.001），2年无疾病复发率分别为93.6%及63.7%，3年无疾病复发率分别为88.7%及54.0%；同时，亚组森林图显示，无论患者分期、人种、性别还是吸烟状态，阿来替尼辅助靶向治疗延长DFS的趋势均一致，该研究建立了可手术切除的ALK融合阳性NSCLC的新标准治疗模式，完全手术切除后，口服阿来替尼2年。

此外，ALINA研究数据显示阿来替尼辅助治疗的2年期间整体安全性良好，严重不良反应发生率为13.3%，因AE导致停药的比例为5.5%，不良反应多发生于开始治疗的前3个月尤其是第1个月，因此随访期间，尤其是治疗前3个月主动做好AE管理，能提升患者用药依从性，临床医生可根据相关药物AE规律进行AE监测复查频率调整。

综上所述，对于术后服用阿来替尼辅助治疗的患者，在术后2年内，复发风险显著降低，生存获益明显。因此，建议在这段时间内随访频率可以适当降低。然而，在患者停止阿来替尼治疗后，复发风险可能有所增加，因此停药后应适当提高随访频率，并特别关注脑和肝转移的可能性。通过动态调整随访频率，可以在保障患者生存获益的同时优化随访资源的配置，提高术后管理的效率和效果。

另外，对于第9版TNM分期ⅠB期（T<4cm）ALK融合突变患者，若使用了ALINA模式治疗，随访方案建议同Ⅱ～Ⅲ期ALK阳性使用ALINA模式治疗的患者。

5

ⅠB～Ⅲ期非EGFR敏感突变或ALK融合突变患者，R0切除后，辅助化疗联合或不联合免疫治疗

对于Ⅱ～Ⅲ期非EGFR敏感突变或ALK融合突变的患者，术后辅助治疗主要采用辅助化疗或辅助化疗联合免疫治疗的策略。这种治疗方式在提高患者预后方面具有一定的作用，但仍存在一定的局限性。根据IMpwoer 010研究和KEYNOTE-091研究的结果，相对于单纯术后辅助化疗，联合术后辅助免疫治疗可一定程度上降低患者术后复发风险，但相较于新辅助免疫治疗模式的获益略欠佳，复发和进展的风险仍然略高，术后复发事件高峰期集中在术后两年内，因此建议在术后随访中特别是前2年采取更为严密的监测方案，以便及时发现潜在问题，优化后续治疗。

进一步分析表明，对于此类患者，术后辅助免疫治疗和化疗联合策略能够在一定程度上延长DFS，但效果并未显著超越靶向治疗在驱动基因阳性患者中的表现。因此，在制定随访方案时，需要考虑患者的整体风险因素和个体特征，以及复发时间发生的高峰期，进而调整复查随访频率。尽管当前共识未根据驱动基因突变情况对Ⅱ～ⅢA期患者的随访方案进行细化区分，但我们建议在实践中密切关注患者治疗后的反应和复发风险，通过综合考虑治疗模式和病情发展动态，进一步完善随访管理策略，以期最大限度地改善患者的长期预后和生活质量。

另外，对于第9版TNM分期ⅠB期非EGFR敏感突变或ALK融合突变患者，术后辅助治疗策略争议较大，预后相关影响因素较复杂，对于未行术后辅助治疗或行辅助化疗±免疫治疗模式的患者，建议随访方案同Ⅱ～Ⅲ期非EGFR敏感突变或ALK融合突变患者辅助化疗±免疫治疗的患者。

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Ⅱ～Ⅲ期非EGFR敏感突变或ALK融合突变患者，新辅助化疗联合免疫治疗及手术±术后辅助免疫治疗

随着AEGEAN、KEYNOTE-671、NEOTORCH、CheckMate 77T、RATIONALE-315以及CheckMate816等研究结果的陆续公布，我们对术前和术后辅助治疗的效果有了更深入了解。这些研究的新辅助及术后辅助夹心治疗模式相较于IMpower 010和KEYNOTE-091研究的模式，患者术后复发风险进一步降低，复发事件集中高峰期进一步延长，远期预后有所提升。

因此，相较于单纯术后辅助模式，进行了夹心模式治疗患者的复发高峰期被拉长为3年，进而此类模式的高频随访期延长为3年。严密的随访可以帮助早期发现复发迹象，为患者争取进一步治疗的机会，同时也为未来优化治疗策略积累临床数据。

参考文献：

刘伦旭,高树庚,何建行,胡坚,葛棣,李鹤成,康明强,谭锋维,杨帆,蒲强,蔡开灿,中国医师协会胸外科医师分会,中国医药教育协会胸外科专业委员会.非小细胞肺癌术后随访中国胸外科专家共识(2025版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2025,32(3):281-290

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