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案情
2019年4月29日，原告王某父亲在某保险公司为其投保重大疾病保险，约定在保险期间发生重大疾病，保险人按照基本保险金额全额赔付保险金。
2020年6月8日，王某被确诊为癫痫（全面性），主治医师称王某的病情不适宜通过手术方式治疗，只能通过药物治疗，但王某经治疗仍无好转。后王某向某保险公司申请理赔，某保险公司称王某未进行保险合同约定的检查项目，也没有进行神经外科手术治疗，以未达到条款约定的重大疾病给付条件为由拒绝赔付保险金。
后，王某将某保险公司诉至人民法院，要求保险公司按照合同约定赔偿其保险金。
分歧
本案审理中，存在两种不同观点：
第一种观点认为：保险合同中的限制性条款系对重大疾病的描述，属于保险合同的主文，投保人签字即视为接受保险合同。故在本案中，保险公司以未达到条款约定的重大疾病给付条件为由拒绝理赔并无不妥。
第二种观点认为：人身保险合同的限制性条款系免责条款，保险公司应就此向投保人履行提示说明义务。而在本案中，保险公司并未就此履行提示说明义务，故而该条款不成为保险合同的内容，对王某不发生效力。
辨析
笔者同意第二种观点。理由如下：
从案涉条款的性质上看，该限制性条款系免责条款，保险公司对此条款承担提示说明义务。保险法第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容……未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，案涉保险合同中约定严重癫痫的理赔须满足经脑电图及断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）、正电子发射断层扫描（PET）等影像学作出且已进行神经外科手术治疗反复发作的癫痫。但经法院向神经内科及儿科专家医生调查了解，癫痫疾病的诊断通过典型临床症状及脑电图即可确诊，保险合同中所限定的检查项目仅是明确病因以便后续治疗的手段之一，并非确诊癫痫的必要检查手段，且绝大多数癫痫疾病无法进行手术治疗。案涉保险条款中对于严重癫痫的定义除对疾病病理、临床症状等进行描述外还限制了该疾病的诊疗方式，极大限缩了该疾病的理赔范围，且该条款所限制的诊疗方式背离了一般人的通常认知和通行的诊疗手段，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款。案涉保险合同仅将上述疾病定义作为普通保险条款订立于保险合同中，未突出显示，不足以引起投保人注意，保险公司亦未就该疾病定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明，故案涉限制性条款不成为保险合同的内容，对王某不发生效力。
从保护格式条款弱势方的角度上看，保险公司在提供格式条款时应保障被保险人的合理权利。中国银保监会颁布的《健康保险管理办法》对健康保险条款作出了规定，其中第二十二条与二十三条均明确要求保险公司在拟定医疗保险产品条款时应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准。伴随着医学水平的不断发展，治疗一种疾病时可以有多种治疗手段，大众有权在诸多医疗手段中选择更符合自己实际情况、对身体伤害最小的治疗方式，保险公司不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司亦不得以诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。
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郭军律师
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备注：图文来源江苏法治报、民事审判
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