天津
一、基本案情
当事人：君审当事人（被保险人），2020年10月与TPY人寿保险公司签订保额100万元的医疗保险合同。2023年11月，当事人因肾病在解放军总医院两次住院治疗（单次住院均未满24小时），产生医疗费用29,877.77元。
争议焦点：TPY公司以合同条款“住院不满24小时不赔”为由拒赔，君审当事人起诉，主张该条款属于隐性免责条款且未履行说明义务，要求全额赔付。
二、争议焦点
条款性质认定：案涉“住院不满24小时不赔”条款是否属于免责条款？
说明义务履行：TPY公司是否对该条款履行了提示和明确说明义务？
免赔额争议：保险公司主张扣除1万元免赔额是否合法？
三、法院裁判要点
1. 案涉条款属于隐性免责条款
法院认定，合同第10.10条“住院不满24小时不赔”实质上限制了保险责任范围，属于《保险法》第17条规定的“免除保险人责任的条款”，但TPY公司：
未在合同中通过加粗、标红等显著方式提示；
未提供证据证明已向投保人口头或书面说明该条款的法律后果。
结论：条款因未履行说明义务而不产生效力。
2. 保险公司应承担赔付责任
当事人住院治疗符合医学上的“住院”定义（有正式住院手续、诊疗记录）；
保险公司未能举证证明已就“24小时”限制条款进行充分说明，不得据此拒赔。
3. 免赔额已使用，不得重复扣除
TPY公司主张扣除1万元免赔额，但法院查明该免赔额已在其他理赔中使用，本次不得重复扣除。
四、判决结果
TPY公司需全额赔付29,877.77元，并承担案件受理费546元。
五、案例启示
保险人的合规义务：
免责条款（包括隐性责任限制条款）需以显著方式提示，并留存履行说明义务的证据（如双录视频、书面确认）；
避免使用模糊表述（如“住院定义”），应明确约定并解释具体标准。
被保险人的权益保护：
对保险公司拒赔理由，可重点审查条款是否经过有效说明；
医疗险中“住院”定义应以医学实践为准，非保险公司单方解释。
行业建议：
优化条款设计，对责任限制内容单独列明并强化说明；
建立免赔额使用记录系统，避免争议。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
