阿司匹林、氯吡格雷……抗血小板药物在神经内科如何使用？一文梳理

项目：北京大学医院管理领军人才研修班

学制：1年，累计152课时。

时间：正在报名中，于5月24-25日开课。

结业：颁发北京大学结业证书。

在神经内科领域，抗血小板药物是防治缺血性脑血管疾病的基石。合理选择和应用抗血小板药物已成为改善患者预后的关键环节。 我们一起来看看吧。

撰文：师春焕

一、分类与作用机制[1,2]

1. 环氧化酶抑制剂（COX抑制剂）

代表药物：阿司匹林

作用机制：不可逆抑制环氧化酶-1（COX-1），阻断血栓素A2（TXA2）合成，抑制血小板聚集。

特点：治疗窗为75-325 mg/d，口服后0.3-2小时达峰，半衰期3-10小时，肠溶片吸收延迟3-6小时。阿司匹林在神经内科主要用于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的二级预防，尤其是动脉粥样硬化性血栓形成性脑梗死患者。对于高危人群的一级预防也有一定作用，但需严格评估获益与风险。

2. P2Y12受体拮抗剂

代表药物：氯吡格雷、替格瑞洛

作用机制：阻断ADP介导的P2Y12受体激活，抑制血小板活化和纤维蛋白原结合。

特点：氯吡格雷需经CYP2C19代谢激活，存在“氯吡格雷抵抗”现象；替格瑞洛起效更快且可逆。氯吡格雷在神经内科的应用较为广泛，常用于阿司匹林不耐受或特殊情况下的替代和补充药物，在联合抗血小板治疗方案中也具有重要地位。

3. 磷酸二酯酶抑制剂

代表药物：双嘧达莫、西洛他唑

作用机制：抑制cAMP降解，增强血管内皮抗栓功能，兼具扩张微循环作用。

特点：双嘧达莫常与阿司匹林联合应用，可协同增强抗栓效果，但不是一线单药治疗选择。血管扩张作用可能导致头痛等不良反应。西洛他唑适用于合并外周动脉疾病患者，改善肢体血流。

4. 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂

代表药物：替罗非班

作用机制：通过阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa 受体结合，抑制血小板聚集的最终共同通路。

特点：替罗非班主要用于急性缺血性脑卒中的介入治疗过程中，预防和治疗血栓栓塞并发症。在介入手术过程中开始使用，持续静脉输注一段时间，根据病情决定输注时长。一般为短期应用。

5.其他

如吲哚布芬为选择性抑制COX-1，可逆性阻断TXA₂合成，抑制血小板聚集，对COX-2影响较小。出血风险较低，适用于高危出血患者。

一句话总结

阿司匹林：缺血性卒中基础用药，价格低廉，但胃肠道反应较高。

氯吡格雷：阿司匹林不耐受患者的替代选择，需关注CYP2C19基因多态性导致的低反应性。

替格瑞洛：起效快、抗血小板作用强，但出血风险较高，适用于急性缺血性卒中及高血栓风险患者。

替罗非班：急性缺血性卒中介入治疗短期使用，通过抑制血小板聚集最终通路减少血栓形成。

吲哚布芬：选择性COX-1抑制剂，出血风险低，适用于高出血风险患者（如消化道溃疡、高龄），但长期疗效证据较传统药物少。

二、临床应用[3-6]

1.缺血性脑卒中

（1）非心源性缺血性脑卒中

①急性期治疗：静脉溶栓后抗血小板：rt-PA溶栓24小时后启动阿司匹林（50-150mg/d）；进展性卒中，小动脉闭塞型可给予替罗非班（负荷量+维持量）。

②二级预防：常规方案：阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗（ⅠA）；

强化方案：发病24h内轻型卒中（NIHSS≤3）：双抗21天（阿司匹林+氯吡格雷）；颅内大动脉狭窄（≥50%）：双抗3-6个月后单抗。

（2）心源性缺血性脑卒中

对于心源性栓塞引起的脑卒中，如房颤相关脑卒中，抗凝治疗通常是首选。CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者：新型口服抗凝药（NOAC）优先（ⅠA）。合并冠心病且出血风险较高者，可能需要联合使用抗血小板药物和抗凝药物。

如合并冠心病：三联抗栓（华法林+阿司匹林+氯吡格雷）仅用于急性冠脉综合征，需谨慎权衡出血风险和抗栓效益。

2.TIA二级预防

高危ABCD2评分（≥4分）患者：推荐21天双联抗血小板治疗（DAPT），氯吡格雷+阿司匹林较单药降低90天卒中风险。

中低危：单抗长期治疗。

3.脑血管介入治疗

在脑血管介入治疗过程中，如颈动脉支架植入术、颅内动脉支架植入术等。

择期手术：阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）预处理3-5天；

急诊手术：替格瑞洛负荷量180mg+阿司匹林300mg；

术中抗凝：普通肝素（70-100U/kg）维持活化凝血时间（ACT）250-300秒；高危病变联合替罗非班（0.1-0.2μg/kg/min）；

术后抗栓：双抗治疗3-6个月，后改为单抗长期维持。

三、不良反应及应对策略[7]

（1）胃肠道反应

风险分层：高危人群：年龄≥65岁、Hp感染、联用抗凝药等。

阿司匹林等抗血小板药物常见胃肠道反应，如恶心、呕吐、上腹部不适，严重时可导致胃溃疡、胃出血等。对于出现胃肠道反应的患者，可联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁）保护胃黏膜。同时，应密切观察患者症状，如有加重趋势，需及时调整药物或剂量。

（2）出血风险

在治疗过程中，需定期监测患者的血常规、凝血功能等指标，评估出血风险。

轻微出血（牙龈/鼻出血）：局部处理，维持治疗。

中度出血（消化道出血）：停药+内镜止血，或血小板输注（当PLT<50×109/L）。

严重出血（颅内出血）：立即停药并输注血小或用重组凝血因子VIIa逆转。

（3）特殊不良反应

替格瑞洛相关呼吸困难： 多数1周内缓解，严重者需停药。

阿司匹林哮喘：换用氯吡格雷+白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mg/d）。

四、个体化用药策略[8,9]

①基因检测指导用药。对于携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，氯吡格雷的疗效可能降低，不推荐首选增加氯吡格雷剂量，建议换用药物，如替格瑞洛等，尤其是合并糖尿病的患者。

②血小板功能检测。通过检测血小板聚集率等指标，评估患者对抗血小板药物的反应性。对于存在高血小板反应性的患者，可能需要调整药物剂量或更换药物。

③基础疾病及合并用药。如合并消化性溃疡的患者，使用阿司匹林时需更加谨慎，可考虑使用胃黏膜保护剂或更换为其他药物（如吲哚布芬或氯吡格雷）；西洛他唑禁用心力衰竭或冠状动脉狭窄患者；氯吡格雷与奥美拉唑或艾司奥美拉唑存在相互作用。

④年龄及肝肾功能。老年患者肝肾功能可能减退，药物代谢和排泄能力下降，使用抗血小板药物时需适当调整剂量，避免药物蓄积引起不良反应。如慢性肾病患者，避免使用主要经肾脏排泄的药物（如替格瑞洛）。

参考文献

[1]高申,陆方林.血栓栓塞性疾病防治的药学监护[M].人民卫生出版社,2016.

[1]童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:111-132.

[3]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022. 中华神经科杂志，2022，55(10):1071-1110.

[4]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性卒中诊治指南2023. 中华神经科杂志，2024，57(06):523-559.

[5]中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组,等.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023[J].中国卒中杂志, 2023, 18(6):684-711.

[6]冯鑫慧. 替罗非班在急性缺血性脑卒中的应用进展[J]. 临床医学进展, 2021, 11(11): 5413-5419.

[7]抗血小板治疗中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2013,41(3):183-190.

[8]钟宇,李恺,刘义.脑卒中患者CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗相关性的研究进展[J].医学综述, 2024, 30(1):13-18.

[9] 常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识[J].中华心血管病杂志,2021:1-8.

责任编辑：梦琳

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