避开诊疗误区！阻塞性 CAD 与 INOCA 分型管理丨高分综述

心绞痛是缺血性心脏病（IHD）的常见症状，可能由阻塞性冠状动脉疾病（CAD）引起，也可能由缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）所致。这两种疾病的症状相似，但病理机制与治疗路径截然不同。资料显示，约50%因心绞痛接受冠脉造影的患者并无显著狭窄，这类INOCA患者常因未被精准分型而出现反复症状发作。因此，对INOCA患者进行精准诊断和个体化治疗至关重要。

心绞痛的流行病学与病理生理基础

心绞痛是全球超过1亿人面临的常见问题，其核心机制是心肌氧供需失衡。这种失衡主要由阻塞性CAD和INOCA引起。INOCA涵盖多种疾病，包括冠状微血管功能障碍（CMD）和冠状动脉痉挛型心绞痛（VSA）。罹患这类疾病的患者，冠脉造影正常，但仍存在缺血症状。相比之下，阻塞性CAD的特征是冠脉显著狭窄，通常定义为管腔直径≥50%。然而，高达50%的因心绞痛接受冠脉造影的患者可能并无明显阻塞。

由于阻塞性CAD和INOCA的症状相似，因此在临床实践中区分阻塞性CAD和INOCA存在一定的挑战。

在诊断和治疗策略方面，阻塞性CAD和INOCA也存在很大的差异。

阻塞性CAD治疗

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血运重建的争议与适应证

既往认为冠脉搭桥（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI）是阻塞性CAD的常规治疗策略。随着循证证据的积累，这一观点在近年来被质疑。

COURAGE随机对照试验显示，与单纯最佳药物治疗（OMT）相比，PCI联合OMT未能显著改善患者的长期预后。ISCHEMIA试验中位随访3.2年同样显示，与单纯OMT相比，血运重建联合OMT并不改善患者的长期预后。值得一提的是，血运重建联合OMT可改善心绞痛症状和生活质量评分。

尽管如此，左主干病变、三支血管病变合并糖尿病、严重左心室功能障碍（左心室射血分数[LVEF]＜35%）等患者仍可在血运重建中获益。

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OMT的核心地位

OMT是心绞痛管理的基石，选择最有效的抗心绞痛治疗方案对实现预期临床获益，最小化副作用，提高用药依从性至关重要。为了有效控制症状，通常需要联合应用多种抗缺血药物，以协同或互补发挥作用，如表1所示。

欧洲指南建议，选择β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCBs）等一线药物进行初始治疗。当患者对一线药物禁忌、耐受性差或症状控制不佳时，可应用二线药物，如长效硝酸盐、雷诺嗪、伊伐布雷定、尼可地尔和曲美他嗪。

美国指南推荐，可初始选用β受体阻滞剂、CCBs或长效硝酸盐，若症状持续，可再增加雷诺嗪或第二种抗心绞痛药物。值得注意的是，美国指南不推荐左室功能正常患者在标准抗心绞痛治疗基础上加用伊伐布雷定。

近年来，将传统抗心绞痛药物分为一线和二线的分类方法受到质疑。尽管现代抗心绞痛药物被标记为二线药物，但其获得的循证医学证据比传统首选的一线药物更为前沿。此外，目前缺乏不同药物之间疗效对比的研究，尚无法证实哪种药物的抗心绞痛疗效更好。因此，在临床实践中，应基于患者的个体特征，包括心率、血压、左心室功能障碍、心衰及合并症等选择抗心绞痛药物。

对于心率升高（>70 次/分）的患者，应优先选择β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBs。若在使用β受体阻滞剂后，心率仍无法达标，则可加用伊伐布雷定，但禁忌与非二氢吡啶类CCBs联用。由于存在高度房室传导阻滞风险，同样不推荐β受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCBs联合应用。此外，二氢吡啶类CCB和硝酸盐等血管舒张剂，可进一步增加心率，应避免使用。对于心率较低（即<50-55 次/分）的患者，可优选二氢吡啶类CCBs、硝酸盐类药物或尼可地尔等，雷诺嗪和曲美他嗪可作为补充选择；不应使用减慢心率的药物。

高血压患者应优选β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCBs，理想血压范围应维持在130/80 mmHg以上，以避免血压过低的风险。低血压患者（如收缩压＜100~110 mmHg），可优先使用雷诺嗪或曲美他嗪；应避免使用显著降低血压的药物，如CCBs、硝酸盐类和β受体阻滞剂，因为这些药物可能损害冠状动脉灌注。

左心室功能障碍或心衰患者进行β受体阻滞剂治疗可显著获益。研究表明，β受体阻滞剂不仅可减轻患者的心绞痛程度，还可降低心血管发病率和死亡率，这或与其降低心率的作用相关。对于心率偏高的患者，加用伊伐布雷定或曲美他嗪或带来额外的预后改善。应谨慎应用非二氢吡啶类CCBs，其可加重左心室功能障碍。

对于因心率过快而可能加重心绞痛症状的房颤患者，推荐进行β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCBs治疗，加用雷诺嗪或有效。伊伐布雷定应用对房颤患者无效，其可能增加心律失常风险。同样，鉴于二氢吡啶类CCBs、硝酸盐类药物和尼克地尔可能进一步加快心率，因此不建议使用。

对于糖尿病患者，由于研究表明雷诺嗪可改善血糖控制并降低此类患者的心绞痛发生率，因此建议将雷诺嗪作为首选治疗药物。值得一提的是，由于传统上认为β受体阻滞剂或恶化血糖控制而避免使用，但卡维地洛和奈必洛尔已被证实可改善胰岛素敏感性。

对于合并严重肾功能不全的患者，不建议应用雷诺嗪和曲美他嗪等主要通过肾脏排泄的药物。其他抗心绞痛药物无明确使用禁忌。

对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，尽管有学者担心β受体阻滞剂的呼吸效应，但应用β₁受体阻滞剂（如比索洛尔）通常是安全的，甚至可能带来获益。哮喘患者或反应性气道疾病患者应禁用β受体阻滞剂，此时应优先选择非二氢吡啶类CCBs或伊伐布雷定。若合并肺动脉高压伴右心室功能障碍，则不推荐使用非二氢吡啶类CCBs和非选择性β受体阻滞剂。

除此之外，患者还应通过生活方式干预改善危险因素控制，如戒烟，严格控制血压（≥130/80 mmHg）、血脂（LDL-C<1.8 mmol/L）和血糖。

INOCA的精准诊断与治疗

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INOCA的疾病谱与诊断

INOCA患者的冠脉造影无显著狭窄（冠状动脉血流储备分数[FFR]＞0.8），占心绞痛患者的30%~50%。

INOCA涵盖了多种功能性病变，包括微血管性心绞痛（MVA）、冠状动脉痉挛型心绞痛（VSA）和混合性心绞痛。这些病变在冠状动脉造影中均无明显狭窄，但仍可导致心肌缺血。INOCA借助功能性检查确诊INOCA，其中，MVA患者的冠状动脉微循环功能障碍（冠状动脉血流储备[CFR]<2.0，微血管阻力指数[IMR]≥25）；VSA患者的心外膜血管痉挛（乙酰胆碱激发试验阳性）。混合型患者则同时存在微循环障碍与血管痉挛。

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个体化治疗突破

INOCA患者无需进行血运重建，主要进行依赖精准分型（MVA/VSA）的药物治疗。

CorMicA试验表明，基于患者特定内型的个体化治疗可显著改善INOCA患者的生活质量。

MVA患者可能受益于改善微循环的药物（如β受体阻滞剂、雷诺嗪或伊伐布雷定），VSA患者则需使用CCBs和硝酸酯类药物。

此外，还应进行系统性地心血管风险因素管理（如高血压、血脂异常），以预防或延迟疾病进展，缓解症状。

心绞痛的综合管理

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诊断策略的优化

稳定型心绞痛的管理应以精准诊断为基础。冠状动脉计算机断层扫描（CCTA）是排除左主干病变和广泛三支血管病变的首选工具。对于CCTA显示无阻塞性CAD证据的患者，应考虑CMD和VSA等非阻塞性原因，并启动针对性检查（如CFR和IMR）。

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治疗策略的分层

➤广泛三支血管病变或严重左心室功能障碍患者，可优选冠脉搭桥（CABG）。

➤症状控制不佳的阻塞性CAD患者，可在OMT基础上考虑经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

➤INOCA患者，可根据功能检查结果启动个体化药物治疗。

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生活方式干预

生活方式调整是心绞痛管理的重要组成部分，包括戒烟、健康饮食、规律运动和体重管理。这些措施不仅可改善症状，还能降低心血管事件风险。

抗心绞痛药物的个体化选择

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传统药物的优化使用

β受体阻滞剂和CCBs是心绞痛治疗的一线药物，适用于大多数患者。然而，药物的选择应根据患者的具体情况（如心率、血压、左心室功能和合并症）进行调整。例如，心率较快的患者可能更受益于β受体阻滞剂，而血压较高的患者则更适合CCBs。

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二线药物治疗

传统上被视为二线药物的雷诺嗪和伊伐布雷定，在特定患者中可能发挥重要作用。例如，雷诺嗪可改善微血管功能，适用于MVA患者；伊伐布雷定则适用于心率控制不佳的患者。

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创新药物的前景

近年来，新型抗心绞痛药物（如尼可地尔和曲美他嗪）逐渐进入临床实践。这些药物通过改善心肌能量代谢或扩张冠状动脉微血管，为心绞痛治疗提供了新选择。

展望

心绞痛的管理正从“一刀切”模式转向个体化，以患者为中心的策略。未来的研究方向包括：

➤整合创新诊断技术：如人工智能辅助的影像分析和功能性检查。

➤开发新型治疗药物：针对微血管功能障碍和心肌代谢异常的药物。

➤优化治疗策略：通过大数据和精准医疗技术，为每位患者量身定制治疗方案。

以患者为中心的治疗范式代表了心绞痛管理的重大进步，结合OMT和血运重建，确保为每个患者提供最有效和安全的治疗。

总结

心绞痛管理需要综合考虑阻塞性CAD和INOCA的不同病理生理机制，通过精准诊断和个体化治疗实现最佳疗效。OMT是治疗的基石，血运重建和新型药物则为特定患者提供了补充选择。未来，随着精准医疗技术的发展，心绞痛的治疗将更加个性化，为患者带来更好的生活质量和预后。

参考文献：Montone, R, Rinaldi, R, Niccoli, G. et al. Optimizing Management of Stable Angina: A Patient-Centered Approach Integrating Revascularization, Medical Therapy, and Lifestyle Interventions. JACC. 2024 Aug, 84(8):744–760.

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