药店，监管升级了

近日，国家医疗保障局办公室发布《关于开展智能监管改革试点的通知》（以下简称《通知》），旨在推进智能监管在各统筹地区和定点医药机构落地应用，提炼典型经验和做法，做好技术总结推广，提高智能监管工作质效。

图｜网络

政策核心：智能监管赋能药店与基金监管

此次试点旨在通过智能监管改革，实现双向赋能。一方面，推动国家局公布的 “两库”（医疗保障基金智能审核和监控的知识库、规则库）在定点医药机构落地应用，助力药店等机构成为 “两库” 开发建设与自查自纠的标杆；另一方面，提升全国医保系统智能监管子系统应用成效，将监管关口前移，从源头上减少医保基金违法违规行为，让智能监管成为定点医药机构主动合规的有效途径。

申报条件：明确药店参与试点的门槛

并非所有定点零售药店都能参与试点，申报需满足特定条件。地方党委政府需高度重视医保基金监管工作，并为智能监管提供必要支持，且所在统筹地区智能监管应用成效要好。对于药店自身而言，需接入医保部门智能监管子系统事前提醒，或自建事前提醒系统，并且应用成效良好。这意味着药店在信息化建设和医保监管执行方面需达到一定标准。

图｜《通知》截图

试点目标：构建全流程智能监管体系

试点地区：筑牢药店智能监管体系

“两库” 建设与维护：省平台要全面应用国家 1.0 版 “两库” 框架体系及其增补内容，统筹地区需进一步细化本地化、特色化规则，合理区分事前、事中、事后监管规则，同时定期动态更新 “两库”，确保其时效性和准确性。

事前提醒：要求二级以上定点医疗机构事前提醒接入数超过 50% 并逐年提高，同时保证事前提醒在定点医药机构端的遵从率处于合理水平，在不干扰临床行为的前提下，提升提醒有效性。

事中审核：配置充足审核力量，使疑点问题 “阳性率” 保持在 50% 以上，对明确违规的医保费用直接拒付，并建立完整审核流程，实现业务闭环，确保审核过程和结果可追溯。

事后监管：定期开展数据筛查，完成国家局下发疑点数据核实工作，探索大数据监管应用。对于线下发现的线索，要查实到具体结算单据，追回基金并做好标识。

场景监控：重点领域、重点人员、重点行为场景监控。搭建场景监控模块，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等进行比对分析，发现“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。实现血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景的全覆盖，在不影响患者正常就医、不干预正常诊疗活动、不增加医务人员额外负担情况下，实现远程实时监控。

数据应用和归集：根据相关要求选择合适数据应用模式，为基金监管提供数据支持，同时将事前、事中、事后业务数据及时准确归集到国家医疗保障信息平台。

图｜《通知》截图

试点单位（药店）要求：树立医保合规运营标杆

积极开展事前提醒：药店可选择接入医保部门智能监管子系统（通过改造 3101、3103 接口实现对接），或自建事前提醒系统。自建系统需定期维护更新 “两库”，保证活跃使用规则的数量和质量。

明确事前提醒工作流程：引导一线人员遵从合理提醒，对于特殊情况无法遵从的，需说明情况后顺利进入后续流程，不影响正常经营。

配合医保部门工作：收到疑点数据和线索后，如实反馈、申诉，积极配合审核核查工作，并利用 “两库” 开展自查自纠。

及时反馈：将事前提醒和事中审核中的问题、改进建议反馈给医保部门，助力优化 “两库” 和工作流程。

取得工作成效：事前提醒要切实帮助药店和人员掌握医保监管规则，减少违法违规行为，且得到人员普遍认可，并及时统计反馈自建系统应用效果。

遵纪守法：药店需无欺诈骗保处罚记录。

此次智能监管改革试点，是医保监管模式的重要创新，更是推动药店向智能化、合规化转型的契机。对于药店而言，既是挑战也是机遇。药店药师需深入理解政策要求，积极推动所在药店落实相关工作，共同维护医保基金安全，提升药店的合规运营水平。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读