TT3↓、TT4↓，却不是甲减？主管医生也疑惑了

*仅供医学专业人士阅读参考

区分病因，别忘了还有这个手段。

撰文：徐汉文

笔者之前会诊遇到一位患有多种基础疾病的患者，其甲状腺功能提示总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清总甲状腺素（TT4）和促甲状腺激素（TSH）均降低。主管医生认为这可能是中枢性甲减，但会诊后发现患者并没有中枢性甲减相关病史，且此次入院时存在严重全身性疾病。经分析，考虑是正常甲状腺病态综合征。

主管医生不解：“TT3、TT4都是低的，这还不是甲减吗？怎么区分是正常甲状腺病态综合征还是中枢性甲减？”我告诉他可以完善反T3（rT3）浓度来鉴别。最后结果显示，rT3浓度升高，证实是正常甲状腺病态综合征。

那么问题来了，rT3是何方神圣？

关于甲状腺激素，除了我们所熟知的 T4 和 T3 以外， rT3 常被忽视，临床上也不常规检测，很多实验室也并不开展 rT3 的检测项目，甚至不少内分泌科医生都不一定了解这个检验项目。

我们都知道，甲状腺素由人体甲状腺所分泌，具有促进人体生长发育、提高新陈代谢等作用，这主要指的是T3和T4。但在外周血中，T4的浓度会比T3要高许多，但作用强度却远远不及T3。在人体外周组织中，有一些脱碘酶可以将T4转为T3，这种微小的激素变化可以发挥精妙的调节作用。

甲状腺作为内源性T4的唯一来源，以20：1的比值分泌T4与T3。20%的T3由甲状腺分泌，80%的T3由外周T4转换而成。T4经5'脱碘酶脱碘生成T3，经5脱碘酶脱碘生成rT3，机体根据需要将T4转化为T3。血浆甲状腺激素结合型和游离型之间存在着动态平衡，但只有游离型才具有生理活性，所以游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平更能真实反映甲状腺功能状况。

rT3与T3在化学结构上属异构体，T3是参与机体代谢的重要激素，而rT3则几乎无生理活性。不过，血清中T4、T3和rT3维持一定比例，rT3可以反映甲状腺激素在体内的代谢情况，故rT3也是反映甲状腺功能的一个指标。T4转化成rT3则活性基本消失，故5'脱碘酶成为了机体对代谢调控的重要调控点。

当机体出现严重创伤、休克、脓毒血症或长期禁食等危重病因时，会引发应激反应，激活神经内分泌系统，导致下丘脑-垂体-甲状腺轴的异常变化。这会抑制TSH释放，使T4生成减少，同时干扰甲状腺素与甲状腺结合球蛋白的结合，抑制T4向T3的转化，白细胞介素1、肿瘤坏死因子及白细胞介素-6等炎性因子大量分泌，使5'脱碘酶活性受到抑制，导致T3生成减少，向rT3的转化代谢增多，从而造成血清中rT3增加，T3/rT3比值降低。这一指标对上述这些全身性严重疾病程度的判断、疗效观察及预后估计有重要意义。

rT3究竟有什么作用呢？

通常 情况下， 血清 rT3 水平与 T3 和 T4 的变化 是 相一致 ，甲亢时升高，甲减时降低。除了甲状腺本身的疾病会导致 rT3 的变化外，其他主要是非甲状腺疾病引起的正常甲状腺病态综合征导致的 rT3 升高。抗甲状腺药物如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶和皮质醇激素可能 抑制 T4 向 T3 的 转化 ， 增强 T4 向 rT3 的 转化 ，从而使血清 rT3 水平的增高。

rT3可以用来鉴别甲减的病因，主要是中枢性继发性甲减和正常甲状腺病态综合征。

中枢继发性甲减通常由垂体病变引起，往往有多种垂体内分泌细胞受损，除TSH降低外，脑垂体的其他相关激素，如促肾上腺皮质激素，促性腺激素（卵泡刺激素、黄体生成素）等也会出现分泌减少，血皮质醇水平相应降低。可通过完善头颅CT或垂体MR等检查，排查垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍等异常影像学表现。

而正常甲状腺病态综合征患者的促肾上腺皮质激素、促性腺激素均正常，血皮质醇水平正常或升高。更重要的是，rT3是升高的，同时会有相应的原发疾病的症状体征，如严重创伤、休克及脓毒血症、长期禁食等各种危重病。

此外，rT3对于甲亢患者的诊断、治疗过程中的疗效监测和新生儿先天性甲减的筛查也有重要意义。

正常甲状腺病态综合征需要治疗吗？

通常认为正常甲状腺病态综合征是机体的自我反馈保护机制，有利于机体通过减慢代谢来节约耗能，保护自身。一旦基础疾病恢复后，甲状腺功能会逐渐恢复正常。给予外源性甲状腺激素治疗并不能降低病死率，反而可能破坏这种适应性变化，造成其他不良结局。因此，对于正常甲状腺病态综合征患者无需额外补充外源性甲状腺激素，积极治疗原发病是根本措施。

总结

精准诊断和治疗对于患者至关重要，遇到T3或T4水平降低的患者，需积极鉴别具体病因，rT3是重要的鉴别手段。继发性甲减应积极替代治疗，而正常的甲状腺病态综合征需要积极治疗原发病，避免弄巧成拙，造成不良后果。

参考文献：

[1]王凤,严宗逊.正常甲状腺病态综合征研究进展[J].中国医药导刊,2020,22(08):544-548.

[2]李莉,吴彩军.危重症患者低T3综合征研究进展[J].中国急救医学,2019,39(02):165-169.

[3]甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2019(11):1022-1023-1024-1025-1026-1027-1028.

[4]熊志文,黄双根,陈丽丽.甲状腺功能检测在2型糖尿病并发正常甲状腺病态综合征患者诊断及疗效评价中的作用[J].实用医技杂志,2024,31(05):357-360.DOI:10.19522/j.cnki.1671-5098.2024.05.014.

责任编辑丨小林

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。