“沪惠保”到底哪些情况可赔？哪些不赔？

4月22日，2025年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”正式在方投保通道——“随申办市民云”APP开启投保窗口。截至目前，2025版“沪惠保”参保人数已经突破400万。

2025版“沪惠保”继续面向上海基本医保参保人员开放，在坚持不限年龄、不限职业、不限健康状况的参保条件基础上，保费维持129元/人。上海基本医保历年个人账户余额充足的前提下，无需额外支付费用，通过“随申办市民云”APP参保，可使用历年个人账户余额为本人和家人，包括：本人父母、配偶、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属支付保费（129元/人/年）。

参保不是一次“冲动消费”，充分了解保障本身才能更好地对抗风险。

今天，就为大家解答“沪惠保”理赔相关的问题！

住院天数有限制？

只有癌症才能理赔？

旧疾复发不赔？

一年只能申请1次理赔？

以上答案都是否！

真正影响“沪惠保”报销的是以下几点：

一、医保断缴，会影响“沪惠保”参保及理赔

参保“沪惠保”时，基本医保必须为有效。此外医保断缴也会影响“沪惠保”责任一“特定住院自费医疗费用保险金”理赔。

申请责任一理赔，必须先经过上海医保结算。医保断缴后，除个人医疗帐户中剩余资金可继续使用外，不享受其他有关医疗保险待遇。

二、年度免赔额，不包括基本医保个人自负和分类自负部分

年度免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的，经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费、检查费和治疗费需要扣除年度免赔额，不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

2025版“沪惠保”年度免赔额规则与去年保持一致，具体如下：

1、参保2025版“沪惠保”的人群年度基础免赔额为12000元/年；

2、连续参保2024版、2025版“沪惠保”且保障期间2024年7月1日-2025年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为11000元/年；

3、连续参保2023版、2024版、2025版“沪惠保”且保障期间2023年7月1日-2025年6月30日内未发生赔付（获赔金额=0元）的参保人群年度免赔额为10000元/年。

免责条款里的情形，“沪惠保”不理赔

如果是怀孕、分娩（含难产）、产前产后检查等产生的医疗费用，在境外（含港、澳、台）就医的医疗费用，整形手术、美容或整容手术产生的医疗费用，应当由第三方负担的医疗费用，这些，都不在“沪惠保”的责任范围内！

以上仅为情况列举，详情请查看《免责条款》

“沪惠保”保障责任有约定医院范围

1、特定住院自费医疗费用保险金：当地二级及以上医保定点医院普通住院部；

2、国内特定高额药品费用保险金：上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店；

3、质子、重离子医疗保险金：上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构（指经上海市卫生行政部门批准同意后，从事质子、重离子治疗医疗执业活动的医院）；

4、海外特殊药品费用保险金：在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区内按规定可使用相应特许药械的医疗机构；

5、CAR-T治疗药品费用保险金：接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液/恺兴生命科技（上海）有限公司泽沃基奥仑赛注射液/驯鹿生物伊基奥仑赛注射液使用培训和认证的上海市医疗机构，详见CAR-T治疗指定医院目录。

理赔没有次数限制，有保额有限制

理赔过就不能再理赔、一年只能理赔1次，这些都是对“沪惠保”的误解！

保险期间内，保额范围内，符合“沪惠保”理赔标准的都可以申请理赔，申请次数无限制。如果在一个保单年度内，一次或累计赔付金额达到了保额限制，“沪惠保”对该被保险人的该项保险责任终止。

2024版“沪惠保”五项责任的保额分别为：

*条款方面请以产品说明书为准，是否赔付请以最终审核结论为准。

保障期外发生的医疗费用不能理赔

“沪惠保”是参保一年“保一年”，所以每年都需要参保哦！

有的朋友会认为去年已经参加过了“沪惠保”，今年就不用参加了，保障依然有效。但“沪惠保”是一年期保险，2024年度的保障期已经在2025年6月30日24时失效了。

如果在缴费期间未及时参保2025版“沪惠保”，就会缺失保障，今年7月1日后发生的医疗费用就无法申请理赔了。

赶紧登录官方投保通道“随申办市民云”APP开启新一年度的保障吧！

文章内容和配图来源于|沪惠保、随申办市民云APP。转载和授权请联系原作者