PCI术后高缺血风险患者：氯吡格雷or阿司匹林？

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多方考量，合理用药。

整理：鹿其临

2025年3月29日至3月31日（当地时间），美国心脏病学会（ACC）科学年会在美国芝加哥盛大召开，心脏病学领域的专家奔赴会场，为我们带来多项精彩研究，推进心脏病治疗的临床实践又迈进一步。

在“最新临床试验”的主题环节里，来自韩国首尔三星医疗中心的Joo-Yong Hahn教授分享了一项“氯吡格雷与阿司匹林单药治疗经皮冠状动脉介入术（PCI）后高缺血风险患者的比较”的SMART-CHOICE 3试验，为PCI后高缺血风险患者的长期维持单药治疗的用药策略新增循证证据。

研究背景：PCI后需长期用药，标准治疗方案存争议

PCI是一种治疗冠状动脉疾病的有效方法，但患者治疗后仍有发生心血管事件的风险。Joo-Yong Hahn教授介绍道，为降低患者接受PCI治疗后发生心血管事件的风险，目前标准的做法是在双重抗血小板治疗（DAPT）后无限期地服用阿司匹林单药治疗，通过长期维持治疗达到预防心血管事件的目的。

DAPT是一种常见的药物治疗方式，其主要通过两种抗血小板药物协同作用，增强抗血小板效果，如阿司匹林和氯吡格雷，来预防血栓形成，降低心脑血管疾病的发生风险。DAPT的持续时间通常至少需要12个月，在完成标准持续时间的DAPT后，方可进行单药的长期维持治疗。

然而，抗血小板的单药治疗一直存在争议，有部分人认为应用氯吡格雷代替阿司匹林，但目前很少有研究对这两种药物的长期维持治疗疗效进行过对比。

基于此，Joo-Yong Hahn教授的团队展开了一项大规模研究：SMART-CHOICE 3试验，对PCI后、完成标准持续时间DAPT使用阿司匹林或氯吡格雷的长期维持治疗疗效和安全性进行了比较。该由研究者发起的随机、开放标签、多中心研究在韩国的26个地点展开，选择复发性缺血事件高危患者为研究对象，帮助这一高风险人群能从更优的单药治疗方案中获益更多。

研究结果：氯吡格雷单药治疗的死亡率、心梗、中风的风险更低！

SMART-CHOICE 3研究评估了从2020年8月到2023年7月的5542名患者，经过筛选后将5506名在PCI后完成标准持续时间DAPT的高复发缺血性事件风险患者1:1随机分配至氯吡格雷单药治疗组（75毫克，每天一次）和阿司匹林单药治疗组（100毫克，每天一次），来进行抗血小板单药治疗。

最终，氯吡格雷单药治疗组和阿司匹林单药治疗组分别纳入2752名和2754名患者进行意向性治疗分析，其中2626名和2594名患者进行按协议分析（只包括严格遵循研究协议的受试者数据）。两组患者的基线特征都比较均衡。

该研究的主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE）。结果显示，单药治疗3年后，氯吡格雷单药治疗组和阿司匹林单药治疗组的MACCE发生率分别为4.4%和6.6%，风险比（HR）为0.71[95%置信区间（CI）：0.54-0.93；P=0.013]，相较于阿司匹林单药治疗组，氯吡格雷单药治疗组的绝对风险显著降低（2.2%）（图1）。敏感性分析显示，按协议分析人群中氯吡格雷单药治疗组和阿司匹林单药治疗组单药治疗3年后的MACCE分别为4.5%和6.8%，HR为0.70（95% CI：0.54-0.92）。

图1 主要终点MACCE发生率对比

此外，氯吡格雷单药治疗组和阿司匹林单药治疗组单药治疗3年后心肌梗死的发生率分别为1.0%和2.2%，HR为0.54（95% CI：0.33-0.90）（图2）。单药治疗3年后，两组的出血发生率均为3.0%，HR为0.97（95% CI：0.67-1.42）（图3），无显著差异。

图2 心肌梗死发生率对比

图3 出血发生率对比

该试验还研究了诸多次要终点，中位随访时间为2.3年[四分位距（IQR）为1.6-3.0]，Joo-Yong Hahn教授介绍道，其中，氯吡格雷单药治疗组和阿司匹林单药治疗组的全因死亡率分别为2.4%和4.0%，HR为0.71（95% CI：0.49-1.02）；心血管原因导致的死亡率分别为1.4%和2.1%，HR为0.79（95% CI：0.50-1.24）；非心血管原因导致的死亡率分别为1.0%和1.9%，HR为0.60（95% CI：0.33-1.10）；上消化道临床事件发生率分别为2.8%和4.9%，HR为0.65（95% CI：0.47-0.90）（图4）。

图4 次要终点

亚组分析显示，在所有MACCE类别中，氯吡格雷单药治疗对患者更有利，HR为0.71（95% CI：0.54-0.93）；其中，氯吡格雷单药治疗对临床症状中的非急性心肌梗死尤其有利，HR为0.56（95% CI：0.39-0.81）（图5）。

图5 亚组分析结果

对于SMART CHOlCE 3试验取得的结果，Joo-Yong Hahn教授表示，由于本研究仅招募了韩国患者，因此该研究的结果应谨慎应用于其他人群。需要注意，韩国人群中CYP2C19基因突变导致氯吡格雷代谢较弱的氯吡格雷抵抗者比例较高，或许氯吡格雷在无氯吡格雷抵抗的人群中能发挥更好的效果。

小结

最后，Joo-Yong Hahn教授总结道，在PCI后完成标准持续时间DAPT的复发性缺血事件高风险患者中，氯吡格雷单药治疗导致任何原因死亡、心肌梗死或中风的总体风险低于阿司匹林单药治疗，且出血风险没有增加。

该SMART CHOlCE 3试验首次证明了氯吡格雷单药治疗对比阿司匹林单药治疗用于PCI后复发性缺血事件高风险患者长期维持治疗的益处，为这类高风险患者提供了新的治疗选择。

责任编辑：银子

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