医院应用什么抓手来规范管理抗菌药物？

医院应用什么抓手来规范管理抗菌药物？

近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，病原菌对抗菌药物的耐药性日趋严重1。目前全球每年约有70万人死于细菌耐药，如目前的细菌耐药问题无法得到改善，截至2050年可能导致每年一千万人死亡并造成100万亿美元的经济损失2。细菌耐药性的问题成为威胁人类健康的严重公共卫生问题1。通过实施抗菌药物管理措施，提升抗菌药物的合理使用水平，对遏制细菌耐药尤为重要3。规范管理抗菌药物，以用量还是金额为切口？

管理政策以抗菌药物使用情况为考核标准

为进一步遏制细菌耐药的严峻形势，持续加强抗菌药物的规范管理，提升抗菌药物合理使用水平，国家卫生健康委员会发布的《抗菌药物临床应用管理办法（2012版）》、《药事管理专业医疗质量控制指标（2020年版）》、《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》等文件明确指出（表1），将抗菌药物合理使用纳入医疗质量管控、国家三级公立医院绩效考核等工作中4-7。

表1 抗菌药物管理相关政策要点6-7

合理用药管理的目标包括遏制耐药，减少不合理使用

对抗菌药物进行加强合理用药管理的主要目的为提高合理用药水平，减少不合理用药情况发生，减少药物耐药性的发生，有效保障患者的用药安全，同时减轻患者的经济负担8。在治疗感染性疾病中碳青霉烯类抗菌药物发挥着重要作用9，自2015年至2021年碳青霉烯类使用量呈上升趋势，其占所有抗菌药物的比例从2.6%上升到3.6% 10；其使用量与碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CRO）检出存在显著相关性（图1）11。江苏某医院的623例临床使用碳青霉烯类抗菌药物治疗患者中，存在21.67%用药不合理12。碳青霉烯类广泛使用会导致碳青霉烯耐药细菌的广泛传播13。

图1 碳⻘霉烯类使⽤量与CRO检出率的相关性11

开展抗菌药物临床应用监测，关注不合理使用及异常情况

中国医院协会发布的抗菌药物临床应用管理标准建议，医疗机构应开展抗菌药物临床应用监测工作，监测内容应包括抗菌药物临床应用基本情况和异常情况。其中，监测指标未纳入抗菌药物使用金额及排名。对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施，并通过各种管理措施持续改进。对异常情况应开展调查，并根据不同情况作出处理，如：使用量异常增长的抗菌药物；经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物和频繁发生严重不良事件的抗菌药物14。

不建议一刀切的抗菌药物管理方式，不可只考虑药物成本

对院内抗菌药物的“选、管、用”进行科学化的闭环管理，而非“一刀切”的手段，有助于减少抗菌药物的不合理使用和遏制细菌耐药15。最佳抗菌治疗必须考虑抗生素选择的关键因素，即抗菌谱、组织渗透性、耐药性、安全性和相对成本效益（图2）16。药物成本通常不是抗生素选择中最重要的因素，最便宜的药物往往伴随着其他问题，例如高耐药性、不良反应等16。仅仅因为成本而先选择最便宜的抗生素是伪经济，如果选择的廉价抗菌药物治疗失败，最终需要使用成本更高但有效的抗菌药物重新治疗16。

图2 最佳抗菌治疗中抗生素选择的关键因素16

优化目录和处方审核可遏制不合理用药，降低医疗支出

结合国家卫生健康委员会《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》要求，三东某院借助抗菌药物品种、品规调整的时机，从抗菌药物科学化管理 “选”的环节着手，在源头环节给予科学干预，优化医院抗菌药物供应目录。该院重点将原研药物、通过一致性评价药物纳入抗菌药物采购目录。对比优化前后（各六个月）的相关指标，该院临床多重耐药菌检出率（P＜0.05）、抗菌药物使用强度（P＜0.05）及住院患者人均抗菌药物使用金额（P＜0.05）等核心指标均较优化前显著下降（图3）4。

图3 山东某院抽取抗菌药物目录优化前后各六个月的相关指标4

国家卫健委颁布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，强调将抗菌药物作为医嘱审核和处方点评重点17。处方审核是事前筛查不合理处方的有效手段，联合事后处方点评补充与完善，为临床用药提供短效监督与长效参考18。上饶市第三人民医院对门诊患者实施处方前置审核系统（PPRs），提高了门诊患者抗菌药物用药的合理性，其中品种选择不合理率由1.02%下降至0.10%（P＜0.05）（图4）19。

图4 上饶市第三人民医院PPRs前后不合理用药情况比较19

综上所述，病原菌对抗菌药物耐药的形势严峻1-2，应加强抗菌药物规范管理，提升抗菌药物合理使用水平4。根据政策相关指标4-7，以抗菌药物使用情况为切口而非使用金额排名为切口，科学化“选、管、用”抗菌药物，而非“一刀切”的手段15，通过优化目录和处方审核等措施，可遏制不合理用药，降低医疗支出4,17-19。

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